2017年7月13日晚19時左右，位于濱海縣通榆鎮(zhèn)通化路2號（原濱?？h化肥廠內）的濱海福勝棉絨有限公司，作業(yè)人員在維修開花機齒輥過程中，發(fā)生一起觸電事故，造成2人死亡，直接經濟損失約140萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關規(guī)定，按照全市安全生產工作會議要求，受市政府委托，由市安監(jiān)局牽頭會同市監(jiān)察局、公安局、總工會等部門和單位組成事故調查組對事故進行提級調查。同時，事故調查組還邀請市檢察院派員參加，并聘請電氣安全技術專家參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，現已查明事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，查清了相關單位和人員責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理意見以及事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

濱海福勝棉絨有限公司（以下簡稱“福勝公司”）：該公司成立于2017年5月25日，位于鹽城市濱?？h通榆鎮(zhèn)通化路2號，有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：周萌，經營范圍為棉絨、棉花、棉紡織加工。該公司實際控制人：孫福華，男，50歲，家住河南省商城縣鄢崗鎮(zhèn)楊橋村。

（二）事故相關單位概況

1. 濱海縣勞動就業(yè)管理處（以下簡稱“勞動就業(yè)處”）：勞動就業(yè)處隸屬濱?？h人力資源和社會保障局，副科級建制，負責人：張漢東，下設辦公室、財務科、職業(yè)介紹所（農村勞動力管理科）等8個職能科室。主要職責是：統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)就業(yè)工作，負責就業(yè)再就業(yè)優(yōu)惠政策落實、組織指導城鄉(xiāng)就業(yè)培訓、全縣勞服企業(yè)和新辦服務型、商貿型企業(yè)的日常管理工作。

2. 鹽城市思杰再生資源有限公司（以下簡稱“思杰公司”）：該公司成立于2013年3月14日，位于濱?？h通榆鎮(zhèn)通化路1號（原濱?？h化肥廠內），有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：鄭小梅，經營范圍為廢舊物資回收，棉紡紗、棉織造加工。該公司實際控制人：高祥，男，42歲，家住鹽城市亭湖區(qū)環(huán)城西路213號。

（三）場所租賃和經營情況

1.場所租賃情況

2000年10月20日，濱海縣化肥廠經濱?？h人民法院公告破產。根據濱?？h人民法院作出（2001）濱民破字第10-8號《民事裁定書》裁定，濱?？h化肥廠共計83間（幢）、總建筑面積2萬多平方米的廠房等建筑物，折價50萬元抵算勞動就業(yè)處失業(yè)保險債權，勞動就業(yè)處依法享有濱?？h化肥廠廠房等建筑物所有權。

2013年2月25日，勞動就業(yè)處通過招商引資，引進思杰公司總投資2000萬元的再生資源利用項目。2013年2月28日，為利用原濱海縣化肥廠位于廠區(qū)東南側的部分存量廠房和場地，勞動就業(yè)處和思杰公司簽訂房屋租賃協(xié)議書，協(xié)議約定年租金3萬元，租期7年，從2013年3月1日至2020年2月28日，協(xié)議還明確要求，在租賃期內，思杰公司不得以任何形式轉租或變相轉租，如發(fā)現轉租或變相轉租，協(xié)議即行終止。

2016年9月1日，思杰公司實際控制人高祥在未報告勞動就業(yè)處的情況下，以個人名義與孫福華簽訂協(xié)議書，將思杰公司租賃的原濱?？h化肥廠的廠房、場地及輔助設施、設備等轉租給孫福華，并保證生產用水、用電正常供應。協(xié)議約定年租金30萬元，租期5年。

2.生產經營情況

2013年3月27日，思杰公司取得濱海縣經濟和信息化委員會備案通知書（備案號：3209221301131），總投資2000萬元，新增建筑面積16000平方米，購置碎布機、開松機等主要生產設備，建設年產6200噸再生棉生產線并投入生產。

思杰公司高祥租用濱?；蕪S廠區(qū)部分廠房、場地后，并沒有按濱?？h經信委項目備案通知書中的投資內容進行投資、建設，僅投入30多萬元，對廠房屋頂、變壓器進行了維修，平整廠區(qū)道路和場地，建造污水處理池等，沒有新建廠房和購置生產設備。

因思杰公司租用的原濱海縣化肥廠生產經營場所存在未開展安全設施及職業(yè)病防護設施“三同時”、消防安全隱患和環(huán)保問題，2017年3月份，濱?？h環(huán)保局對福勝公司無環(huán)保手續(xù)非法生產的行為作出了責令停止生產、恢復原狀，并處罰款1萬元的行政處罰；2017年1月份、5月份，通榆派出所兩次就福勝公司消防安全隱患出具了責令改正通知書，5月底，通榆派出所就福勝公司存在的消防安全問題專門約談了孫福華，之后，孫福華購置了消防器材，并安裝、接通了消防用水。2016年8月6日，通榆鎮(zhèn)政府主要領導帶隊，組織人員對思杰公司采取停電措施。2016年9月1日，高祥將租賃的原濱?？h化肥廠廠房、場地轉租給孫福華后，便私自安排電工將工業(yè)用電重新接通。2016年11月份，孫福華購買開花機、打包機等生產設備進行安裝并組織生產。2017年5月25日，濱海福勝棉絨有限公司登記注冊。

二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

2017年7月13日18點左右，為做好夜間生產準備工作，福勝公司開花機操作工龔正祿、朱潔到開花車間檢查設備完好情況，由于天氣炎熱，龔正祿、朱潔將一根配有多用插座長約20米的護套線和一臺電風扇帶到生產崗位，接上配電房門口東側的220V電源，多用插座經配電房門口走道地面接至電風扇。

龔正祿和朱潔檢查開花機時發(fā)現，其中車間北側一臺開花機齒輥部分齒條損壞需維修，龔正祿打電話叫機修工翁士運到開花車間維修齒輥，三人商量后決定將齒輥拆卸下來運至室外進行維修。因當時天已黑、室外光線不好，龔正祿、朱潔二人用手動葫蘆將齒輥從開花機上拆卸后，抬放到鐵制的手推車上，準備在車間內光線較好、距離開花機較近的配電房門口進行修理。推至配電房門口后，為便于操作，齒輥需轉向移動到維修架上，龔正祿和朱潔用一根長約1米的三角鐵棍抬起齒輥較重的一端，翁士運抬起齒輥較輕的一端。約19點左右，在抬起齒輥轉向移動過程中，由于地面潮濕，穿著拖鞋的龔正祿、朱潔不慎摔倒，齒輥墜落地面，齒輥上齒條砸破地面護套線絕緣層，導致齒輥帶電，三人同時遭到電擊，龔正祿、朱潔摔倒后手臂被齒輥和鐵棍壓住，兩人無法擺脫帶電物體，翁士運雙手遭電擊彈開。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，翁士運情急之下，未能找到電源總閘切斷電源，此時，孫福華來到開花車間看到現場情況后，立即進入配電房切斷了電源，并與翁士運合力移開了壓住龔正祿、朱潔的齒輥和三角鐵棍。同時，孫福華撥打“120”，約20分鐘后，“120”急救車趕到現場，因搶救無效，19點30分左右，龔正祿、朱潔被確認死亡。孫福華又撥打了“110”報警，濱?？h公安局通榆派出所民警接警后，趕到事故現場開展善后處置。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，通榆鎮(zhèn)政府積極開展善后處理工作。7月21日，在濱?？h司法局通榆司法所見證下，孫福華分別與死者龔正祿家屬、朱潔家屬達成賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成2人死亡。

龔正祿，男，53歲，身份證號碼：522127196406266519，住址：貴州省鳳岡縣土溪鎮(zhèn)龍臺村街上組。

朱潔，男，46歲，身份證號碼：360424197107201731，住址：江西省九江市修水縣上衫鄉(xiāng)紅星村二十組。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約140萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)。未執(zhí)行臨時用電安全管理規(guī)定，私拉亂接電氣線路。未按規(guī)定穿戴勞動防護用品，在搬運齒輥過程中穿著拖鞋，不慎摔倒，導致齒輥砸在隨意拖放并已通電的護套線上，使護套線絕緣層破損，齒輥表面帶電。

2.開花車間電氣線路敷設不符合安全用電規(guī)范。帶電線路未按規(guī)范要求加裝套管保護，連接多用插座的護套線錯誤的接在漏電保護器的上樁頭，導致護套線漏電時，漏電保護器不起保護作用，引發(fā)觸電事故。

（二）間接原因

1.福勝公司安全管理嚴重缺失。未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育和培訓，未制定勞動防護用品配備使用制度，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴使用勞動防護用品，未制定臨時用電作業(yè)管理制度，臨時用電安全管理措施不落實，未建立安全檢查和隱患排查治理制度，未按規(guī)定開展安全檢查，未及時發(fā)現和消除生產場所電氣線路敷設和防觸電安全設施存在的安全隱患，未制定安全生產應急預案和防觸電現場處置方案，事故發(fā)生后，應急處置不及時，是事故發(fā)生的主要原因。

2.思杰公司嚴重違約違規(guī)。違反與勞動就業(yè)處簽訂的房屋租賃協(xié)議將生產經營場所進行轉租;私自接電;未與承租單位簽訂安全生產管理協(xié)議，落實安全生產管理責任，未定期對承租單位開展安全檢查。是事故發(fā)生的重要原因。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、相關部門和單位履職情況

（一）通榆鎮(zhèn)人民政府。根據市編辦、市安監(jiān)局2017年3月3日印發(fā)的《關于貫徹落實省編辦、省安監(jiān)局進一步加強我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機構建設的意見的通知》（鹽編辦發(fā)〔2017〕6號）要求，通榆鎮(zhèn)政府上報濱?？h編辦備案的鎮(zhèn)安監(jiān)崗位編制人員為陳旭東、顧威、楊冬梅三人。據調查，鎮(zhèn)安監(jiān)工作實際牽頭負責人為高尚，同時負責全鎮(zhèn)綜治、信訪和維穩(wěn)工作，實際從事安監(jiān)工作的人員與上報備案的人員不符，未按要求配備到位。2016年8月，通榆鎮(zhèn)政府因思杰公司不具備安全生產條件對其實施停電后，未落實斷電停產期間安全管理措施，企業(yè)擅自恢復供電并且處于長期生產狀態(tài)，未能全面落實全市安全生產工作推進會議精神，未扎實開展安全生產大檢查，隱患排查治理工作不落實，屬地監(jiān)管不力。

（二）濱海縣安全生產監(jiān)督管理局。2014年9月份，濱?？h安委會《濱海縣工貿企業(yè)安全生產分類分級監(jiān)督管理暫行辦法》規(guī)定，對全縣工貿企業(yè)進行A、B、C分類監(jiān)管，明確A類企業(yè)由縣安監(jiān)局負責，B、C類企業(yè)由鎮(zhèn)（區(qū)）安監(jiān)站負責。福勝公司和思杰公司作為B、C類企業(yè)，在通榆鎮(zhèn)安監(jiān)站上報的全鎮(zhèn)工貿企業(yè)名單中并未列入，濱海縣安監(jiān)局未能及時核查、發(fā)現和糾正通榆鎮(zhèn)安監(jiān)站的漏報行為，全市安全生產工作推進會議后，濱海縣安監(jiān)局按照規(guī)定下發(fā)安全生產大檢查文件，召開了全縣工作會議進行部署，并開展了督查，但存在對鎮(zhèn)（區(qū)）大檢查工作布置不細致，整改落實不及時等問題。在鎮(zhèn)安監(jiān)機構建設方面，該局按照濱?？h編辦提供的各鎮(zhèn)（區(qū)）上報安監(jiān)人員名單，對全縣重點鎮(zhèn)（區(qū)）進行實地核查了解，但對其他鎮(zhèn)僅通過電話了解，沒有實地核查了解，對通榆等部分鎮(zhèn)上報安監(jiān)人員與實際在崗情況不符的問題，也沒有及時落實整改。

（三）濱海縣勞動就業(yè)管理處。作為原濱?？h化肥廠廠房等建筑物所有者，對承租廠房等建筑物的生產經營單位和個人，未落實安全生產統(tǒng)一管理責任；對違反協(xié)議轉租行為未能及時檢查發(fā)現和督促整改。

(四)濱?？h人力資源和社會保障局。作為濱海縣勞動就業(yè)處主管部門，管理范圍內安全生產工作督查、指導不到位，未能及時發(fā)現并糾正勞動就業(yè)處安全生產統(tǒng)一管理責任落實不到位的問題。

六、事故責任認定及處理建議

（一）有關責任人員處理建議

1.龔正祿，男，53歲，福勝公司開花車間工人。安全意識淡薄，違反臨時用電管理規(guī)定，未按規(guī)定穿戴勞動防護用品，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.朱潔，男，46歲，福勝公司開花車間工人。安全意識淡薄，違反臨時用電管理規(guī)定，未按規(guī)定穿戴勞動防護用品，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

3.翁士運，男，29歲，福勝公司機修工。安全意識淡薄，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由濱?？h通榆鎮(zhèn)政府安監(jiān)站對其進行批評教育，福勝公司給予開除處理。

4.孫福華，男，50歲，福勝公司主要負責人。未按規(guī)定履行安全生產工作職責，未建立、健全和落實安全生產責任，未按規(guī)定組織并實施安全生產教育和培訓，公司安全生產管理規(guī)章制度嚴重缺失，安全生產檢查工作不落實，未能及時排查整改安全隱患，未制定公司安全生產應急預案和防觸電現場處置方案，對事故的發(fā)生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。

5. 周萌，女，28歲，福勝公司法定代表人。未按規(guī)定履行安全生產工作職責，公司安全生產責任不落實，安全生產管理嚴重缺失，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由濱海縣安監(jiān)局對其給予行政處罰。

6.高祥，男，42歲，思杰公司主要負責人。違反租賃協(xié)議將生產經營場所轉租給不具備安全生產條件的個人，私接生產用電，安全生產工作責任不落實，未對承租單位的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，安全生產督促檢查不力，未能及時發(fā)現和消除安全隱患，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由濱?？h安監(jiān)局對其給予行政處罰。

7.高尚，男，61歲，通榆鎮(zhèn)安監(jiān)站負責人。未認真履行職責，2016年8月至事故發(fā)生時，未對思杰公司、福勝公司進行安全巡查，對思杰公司負責人高祥私自接電和轉租福勝公司違法生產行為嚴重失察，未能全面落實全市安全生產工作推進會議精神，未扎實開展安全生產大檢查，隱患排查治理工作不落實，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。因涉嫌構成犯罪，事故調查期間已被檢察機關立案調查。

8.趙明路，男，37歲，通榆鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)經濟、安全生產、招商引資等工作。未認真履行職責，組織指導全鎮(zhèn)安全生產工作不深入、不徹底，不到位，沒有認真落實全市安全生產工作推進會議精神，安全生產大檢查工作不細致，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

9.張漢東，男，53歲，濱?？h勞動就業(yè)管理處主任。作為原濱?？h化肥廠廠房等建筑物管理部門負責人，對思杰公司違反協(xié)議轉租行為和承租單位生產場所存在的消防、用電等安全隱患未能及時檢查發(fā)現和督促整改，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議給予誡勉談話。

10. 孫新程，男，42歲，濱?？h人力資源和社會保障局副局長。對分工職責范圍內的安全生產工作督查、指導不力，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予誡勉談話。

11.沈子健，男，46歲，濱海縣通榆鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長。作為屬地管理主要責任人，安全生產工作重視不夠，安監(jiān)人員配備不到位，安全生產大檢查工作督促、檢查、指導不力，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予誡勉談話。

12.陳春雷，男，37歲，濱海縣通榆鎮(zhèn)黨委書記。作為鎮(zhèn)黨委主要領導，安全生產工作重視不夠，安監(jiān)人員配備不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予誡勉談話。

（二）有關責任單位處理建議

1. 濱海福勝棉絨有限公司。安全生產主體責任不落實，安全生產管理嚴重缺失。未建立、健全安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未配備安全生產管理人員，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，未按規(guī)定開展安全檢查，未及時發(fā)現和消除生產場所電氣線路敷設和防觸電安全設施存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于該公司生產現場用電安全和消防火災隱患嚴重，未按規(guī)定開展安全設施、職業(yè)病防護設施“三同時”工作，不具備安全生產條件，建議由濱?？h安監(jiān)局提請濱?？h人民政府予以關閉。

2.鹽城市思杰再生資源有限公司。嚴重違約違規(guī)，違反承租協(xié)議將生產經營場所進行轉租，未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，落實安全生產管理職責，對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調管理不力，對生產現場存在的用電和消防安全隱患督促整改不力，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由濱海縣安監(jiān)局對其給予行政處罰。

3. 濱?？h勞動就業(yè)管理處。作為原濱?？h化肥廠廠房等建筑物管理部門，對承租廠房等建筑物的生產經營單位和個人，未落實安全生產統(tǒng)一管理責任，對違反協(xié)議轉租行為和承租單位生產場所存在的消防、用電等安全隱患未能及時檢查發(fā)現和督促整改。建議濱?？h人民政府責成濱海縣人力資源和社會保障局對思杰公司與濱?？h勞動就業(yè)管理處簽訂的房屋租賃協(xié)議進行處置。

4.濱海縣人力資源和社會保障局。作為濱海縣勞動就業(yè)處主管部門，管理范圍內安全生產工作督查、指導不到位。建議責成濱?？h人力資源和社會保障局向濱?？h人民政府作深刻書面檢查。

5.濱?？h安全生產監(jiān)督管理局。作為全縣安全生產綜合監(jiān)管部門，工貿企業(yè)安全生產監(jiān)管工作不到位，對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機構建設和安全生產大檢查督查、指導不力。建議責成濱?？h安全生產監(jiān)督管理局向濱海縣人民政府作深刻書面檢查。

6.通榆鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府。通榆鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府安全生產“屬地管理”責任不落實，未認真執(zhí)行上級有關加強安全生產工作的部署要求，基層安監(jiān)人員配備不到位，未認真落實全市安全生產工作推進會議精神，未對轄區(qū)內企業(yè)進行全面排查，未落實斷電停產期間企業(yè)安全巡查責任和防范措施，對全鎮(zhèn)安全生產工作領導、督查不力。同時，在企業(yè)注冊申報、項目投資、工業(yè)用電管理等方面存在不規(guī)范、不嚴謹的問題。建議責成通榆鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府向濱海縣委、縣人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）認真落實企業(yè)安全生產主體責任。各相關企業(yè)要認真吸取事故慘痛教訓，嚴格按照《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法辦理相關安全設施、職業(yè)病防護設施“三同時”手續(xù)，認真履行安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強從業(yè)人員安全教育培訓，認真分析各崗位安全風險，深入排查整改事故隱患。規(guī)范生產經營場所內臨時用電、消防設施設備管理，嚴格執(zhí)行臨時用電等危險作業(yè)管理制度和特種作業(yè)持證上崗制度，強化作業(yè)現場安全管理，督促作業(yè)人員正確穿戴勞動防護用品，保證安全防護設施設備有效使用，切實提高安全生產保障水平。

（二）嚴格生產設施租賃安全管理。濱海縣人社局、勞動就業(yè)處要嚴格按照《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》對生產經營項目租賃管理的相關規(guī)定，認真履行安全生產法定責任，堅決杜絕違法轉（出）租行為，消除 “一租了之”、“以租代管”等現象。濱?？h政府要舉一反三，在全縣范圍內加強對生產設施（含廠房）租賃安全的管理，杜絕類似事故的發(fā)生。濱?？h供電局要積極履行安全生產職責，加強對非法用電的處理和電工的管理，要主動配合當地安全監(jiān)管部門依法對安全隱患采取的停電斷電措施，并確保全過程的安全規(guī)范。

（三）切實強化基層安全監(jiān)管工作。通榆鎮(zhèn)黨委、政府要認真貫徹《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》精神，進一步建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任體系，認真落實安全生產屬地監(jiān)管責任。要進一步夯實安全生產基層基礎建設，按照《進一步加強我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機構建設的意見》（蘇編辦發(fā)〔2016〕18號）要求，確保安全監(jiān)管人員配備到位、裝備保障到位、監(jiān)管職責履行到位。

（四）濱海縣人民政府要對轄區(qū)內鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）的基層安監(jiān)機構建設情況進行全面督查，完善安全監(jiān)管能力保障體系。要認真貫徹全市安全生產工作會議精神，按照全市安全生產執(zhí)法年活動部署要求，采取專家檢查、聘請技術服務機構等方式，圍繞工貿、?；?、建筑施工、煙花爆竹等重點行業(yè)領域，瞄準安全生產薄弱環(huán)節(jié)，加大安全生產檢查執(zhí)法力度，強化督查考核，通過開展落實企業(yè)主體責任專項行動，規(guī)范企業(yè)安全生產管理，提高安全生產工作水平。要對福勝公司“7·13”一般觸電事故處理情況在全縣公開通報。