一、事件經(jīng)過(guò)：

　　2008年9月22日0：55分左右，前夜班破碎機(jī)司機(jī)孫法金開(kāi)始換衣服準(zhǔn)備交接班，此時(shí)#2破碎機(jī)突然跳機(jī)，后夜班M21膠帶值班員王樹(shù)民已經(jīng)換完衣服，于是前夜班司機(jī)孫法金讓M21膠帶值班員王樹(shù)民按復(fù)位鈕重新啟動(dòng)破碎機(jī)，王樹(shù)民復(fù)位后只啟動(dòng)破碎輥，沒(méi)有啟動(dòng)刮板就又跳機(jī)。這時(shí)接班的破碎機(jī)司機(jī)張貴生已經(jīng)來(lái)到破碎機(jī)司機(jī)室，前夜班破碎機(jī)司機(jī)孫法金見(jiàn)跳機(jī)后就到液壓泵房檢查，未見(jiàn)異常，就返回司機(jī)室。

　　1：00分，后夜班司機(jī)張貴生又按一次復(fù)位鈕啟動(dòng)破碎機(jī)，這時(shí)聽(tīng)到咣一聲響，張貴生判斷卡塊，破碎機(jī)此時(shí)又跳機(jī)。

　　1：05分，前夜班司機(jī)孫法金又按一次復(fù)位鈕啟動(dòng)破碎機(jī)，啟動(dòng)后發(fā)現(xiàn)刮板進(jìn)入M21皮帶上，前夜班司機(jī)孫法金立即喊前夜班副調(diào)陳國(guó)江停M22皮帶機(jī)。

　　1：06分，后夜班副調(diào)度燕鵬已經(jīng)接班，聽(tīng)到喊聲立即停M22皮帶機(jī)。燕鵬對(duì)講機(jī)詢問(wèn)前夜班司機(jī)孫法金停機(jī)原因，對(duì)講機(jī)沒(méi)有應(yīng)答，此時(shí)前夜班副調(diào)陳國(guó)江接到孫法金的電話說(shuō)二破刮板斷，前夜班副調(diào)陳國(guó)江馬上告訴副調(diào)燕鵬刮板進(jìn)入皮帶，副調(diào)燕鵬立即停302皮帶機(jī)。

　　事后經(jīng)檢查共有四塊刮板進(jìn)入皮帶系統(tǒng)，其中進(jìn)入303刮扳機(jī)三塊。

　　二、原因分析：

　　事后經(jīng)檢查破碎機(jī)內(nèi)的存煤沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有大塊和矸石，部分刮扳鏈子銷軸折斷，從折斷斷面分析存在質(zhì)量問(wèn)題。

　　破碎機(jī)第一次跳機(jī)后，刮扳銷軸就已經(jīng)折斷，破碎機(jī)司機(jī)憑經(jīng)驗(yàn)判斷卡塊，再?zèng)]有經(jīng)全面檢查確認(rèn)故障原因下，多次違章啟動(dòng)造成事故擴(kuò)大。

　　綜上所述，造成本次事件的直接原因是#2破碎機(jī)刮扳鏈子銷軸質(zhì)量存在問(wèn)題。#2破碎機(jī)司機(jī)憑經(jīng)驗(yàn)判斷事故，違章操作是造成本次事件擴(kuò)大原因。

　　三、暴露問(wèn)題

　　1、破碎機(jī)內(nèi)的存煤沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有大塊和矸石，部分刮板鏈子銷軸折斷，此鏈條為剛剛更換上的試驗(yàn)鏈條，暴露出刮板鏈子設(shè)備質(zhì)量存在問(wèn)題。

　　2、破碎機(jī)跳機(jī)后，后夜班司機(jī)只到泵房檢查了一次，沒(méi)有對(duì)破碎輥、刮板、鏈條進(jìn)行檢查。啟動(dòng)破碎機(jī)時(shí)已經(jīng)聽(tīng)到聲音，仍然沒(méi)有判斷出刮板斷。暴露出破碎機(jī)司機(jī)對(duì)出現(xiàn)異常判斷不準(zhǔn)，檢查不到位，檢查不全面、不細(xì)致。

　　3、前夜班、后夜班破碎機(jī)司機(jī)故障沒(méi)有查清，就擅自啟動(dòng)破碎機(jī)三次，暴露出輸煤專業(yè)破碎機(jī)司機(jī)故障處理制度執(zhí)行不嚴(yán)，習(xí)慣性違章操作嚴(yán)重。

　　4、此次事件發(fā)生在交接班期間，前夜、后夜班破碎機(jī)司機(jī)都進(jìn)行操作，暴露出輸煤運(yùn)行交接班制度執(zhí)行不好，監(jiān)督檢查力度不夠，交接班混亂。

　　5、前夜班M21值班員在破碎機(jī)跳機(jī)后，聽(tīng)從前夜班破碎機(jī)司機(jī)安排擅自恢復(fù)故障按鈕啟動(dòng)破碎機(jī)，暴露出輸煤專業(yè)破碎機(jī)司機(jī)與皮帶值班員職責(zé)不清。

　　6、當(dāng)破碎機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)刮板進(jìn)入皮帶時(shí)只要求調(diào)度停M21皮帶機(jī)，并且沒(méi)有說(shuō)明停機(jī)原因，延誤了最佳停機(jī)時(shí)間，導(dǎo)致#2破碎機(jī)刮板進(jìn)入303刮板機(jī)，將303刮板機(jī)鏈子損壞。暴露出#2破碎機(jī)司機(jī)異常事件匯報(bào)不及時(shí)，不清楚。

　　7、調(diào)度記錄本中記錄監(jiān)屏員在302皮帶機(jī)上發(fā)現(xiàn)兩塊刮板，匯報(bào)副調(diào)度停機(jī)，但實(shí)際上監(jiān)屏員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)刮板，從監(jiān)控錄像中發(fā)現(xiàn)302皮帶機(jī)頭部發(fā)現(xiàn)刮板后，約4分鐘302皮帶機(jī)才停止運(yùn)行，暴露出輸煤調(diào)度記錄弄虛作假，不真實(shí)。

　　8、運(yùn)行交接班混亂，運(yùn)行值班員職責(zé)不清，破碎機(jī)司機(jī)習(xí)慣性違章操作，調(diào)度弄虛作假，事件發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)向安監(jiān)科匯報(bào)等，暴露出燃除部、輸煤專業(yè)運(yùn)行管理不規(guī)范，部分規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、流于形式。

　　9、經(jīng)過(guò)試驗(yàn)除鐵器吸力不夠，沒(méi)有起到除鐵作用。

　　10、二破斷鏈發(fā)生后，在調(diào)查需要查找程控操作事故追憶時(shí)，發(fā)現(xiàn)事故追憶原始記錄沒(méi)有清除，顯示的是2008年4月份的，給事故分析帶來(lái)困難，暴露出程控事故追憶系統(tǒng)不完善。

　　11、#2破碎機(jī)沒(méi)有斷鏈保護(hù)，暴露出#2破碎機(jī)系統(tǒng)保護(hù)不健全，有待完善。

　　四、防范措施

　　1、對(duì)損壞的刮板銷軸進(jìn)行更換，聯(lián)系廠家對(duì)刮板鏈子進(jìn)行改進(jìn)，確保刮板鏈子達(dá)到質(zhì)量要求。

　　2、要制定破碎機(jī)異常事件處理細(xì)則，明確異常發(fā)生后的檢查項(xiàng)目和處理方法，避免異常事件檢查不到位、判斷不準(zhǔn)明造成設(shè)備損壞事故。

　　3、要加強(qiáng)對(duì)破碎機(jī)司機(jī)操作規(guī)程的培訓(xùn)，明確事故原因不查清不啟機(jī)的規(guī)定，杜絕職工習(xí)慣性違章操作的發(fā)生。
　　4、輸煤專業(yè)要根據(jù)具體崗位和通勤車的時(shí)間明確交接內(nèi)容和方式，此外要加強(qiáng)運(yùn)行交接班的監(jiān)督管理，確保交接班期間不發(fā)生設(shè)備事故。

　　5、輸煤專業(yè)要進(jìn)一步明確值班員的職責(zé)，堅(jiān)決杜絕非破碎機(jī)司機(jī)操作設(shè)備。

　　6、輸煤專業(yè)要規(guī)范異常事件匯報(bào)的管理，避免因匯報(bào)不及時(shí)導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　　7、要加強(qiáng)對(duì)調(diào)度記錄的管理，要本著實(shí)事求是的原則，認(rèn)真記錄操作內(nèi)容、異常現(xiàn)象和處理過(guò)程，杜絕弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生。

　　8、燃除部、輸煤專業(yè)要加強(qiáng)管理，加大對(duì)執(zhí)行兩票三制的監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處。

　　9、要對(duì)#2破碎機(jī)出口的除鐵器進(jìn)行一次全面的檢修，確保其能夠正常發(fā)揮作用。

　　10、電檢專業(yè)要進(jìn)一步完善程控事故追憶系統(tǒng)，在沒(méi)有完善前要定期對(duì)記錄進(jìn)行清理。

　　11、電檢專業(yè)要在一破、二破加裝斷鏈保護(hù)，確保發(fā)生斷鏈后設(shè)備能夠及時(shí)停機(jī)。