2015年7月20日7時(shí)50分左右，泰州市海陵區(qū)盛聯(lián)船廠在建造散貨船過程中發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約109.6萬元人民幣。

2015年7月20日，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會以及農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會等部門（單位）組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析、專家論證，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一.基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

泰州市海陵區(qū)盛聯(lián)船廠（以下簡稱：盛聯(lián)船廠）。

（二）事故船舶情況

事故船舶是由安徽籍船東張學(xué)貴委托盛聯(lián)船廠建造的鋼質(zhì)散貨船，船長約118.8米，寬約20米，高約8.39米。

該船于2015年2月份開始建造。蔣蛇喜承包該船的部分裝配勞務(wù)。至事故發(fā)生時(shí)，船體框架已建成，兩側(cè)鋼板已全部安裝到位，正在安裝舷側(cè)鋼板。

（三）事故電焊機(jī)及檢測情況

事故電焊機(jī)型號為“BX1-500-2”，制造廠是上海通用電焊機(jī)股份有限公司，盛聯(lián)船廠廠內(nèi)編號為“41”（以下簡稱：41號電焊機(jī)）。

事故發(fā)生后，調(diào)查組邀請相關(guān)專家對焊機(jī)進(jìn)行檢驗(yàn)檢測。經(jīng)檢驗(yàn)檢測，焊機(jī)本體沒有故障，但在安裝時(shí)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、電源箱未安裝漏電保護(hù)器。事故發(fā)生時(shí)死者使用的焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損。

二.事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年7月20日5時(shí)左右，楊成林和王冬喜按照蔣蛇喜的安排，2人一組繼續(xù)裝配事故船舶前右舷外部鋼板，王冬喜在船艙外用千斤頂將鋼板頂在龍骨上，楊成林使用41號電焊機(jī)在船艙內(nèi)將頂好的鋼板焊接在龍骨上。

二人工作到7時(shí)50分左右時(shí)，王冬喜將前右舷外部的一塊鋼板頂好后，通知楊成林焊接固定，楊成林回應(yīng)后，王冬喜隨即去倉庫拿白色記號筆。約5分鐘后，王冬喜回到現(xiàn)場喊楊成林，楊成林沒有反應(yīng)。王冬喜立即鉆進(jìn)船艙，發(fā)現(xiàn)楊成林頭朝北趴在艙內(nèi)的龍骨上，胸口壓住焊鉗，全身潮濕，沒有呼吸。王冬喜立即將焊鉗從楊成林身下抽出來扔出船艙，然后鉆出船艙求救。

（二）應(yīng)急處置情況

盛聯(lián)船廠副總王虎山聽到王冬喜呼救聲后立即撥打了120，在等待救護(hù)車時(shí)，為爭取搶救時(shí)間，王虎山安排現(xiàn)場人員用私家車將楊成林送往泰州市第四人民醫(yī)院搶救。9時(shí)50分左右，醫(yī)院宣布楊成林經(jīng)搶救無效死亡，并出具了死亡醫(yī)學(xué)證明，醫(yī)院認(rèn)為是電擊死亡。

三.事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

楊成林在有限空間內(nèi)從事焊接作業(yè)，作業(yè)環(huán)境潮濕，使用焊機(jī)未安裝漏電保護(hù)裝置，焊鉗絕緣層破損，作業(yè)過程中觸電死亡。

2.間接原因

（1）安全防護(hù)缺失，隱患整改不及時(shí)

陳社平在日常管理中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)41號電焊機(jī)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、電源箱未安裝漏電保護(hù)器，但未能及時(shí)采取措施消除生產(chǎn)安全事故隱患。

陳華杰在日常檢查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)41號電焊機(jī)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、電源箱未安裝漏電保護(hù)器，但未能提出整改措施；施工人員在焊接作業(yè)時(shí)，未組織巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）有限空間作業(yè)未安排專人監(jiān)護(hù)

施工人員在船艙焊接時(shí)，未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，楊成林觸電后不能及時(shí)得到施救。

（3）教育培訓(xùn)不到位

盛聯(lián)船廠將裝配勞務(wù)發(fā)包給蔣蛇喜個(gè)人，依賴蔣蛇喜對施工人員進(jìn)行培訓(xùn)，但未對其培訓(xùn)情況進(jìn)行督促、檢查，造成無論是盛聯(lián)船廠或蔣蛇喜都沒有對施工人員組織安全教育、培訓(xùn)、考核，提高施工人員的自我保護(hù)意識和安全操作技能。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四.事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

盛聯(lián)船廠，未采取有效措施，及時(shí)消除41號電焊機(jī)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、未安裝漏電保護(hù)器、焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患；未安排監(jiān)護(hù)人員對有限空間作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。盛聯(lián)船廠對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對盛聯(lián)船廠處以罰款。

（二）事故責(zé)任人及處理建議

1.陳社平，作為盛聯(lián)船廠主要負(fù)責(zé)人，在日常管理中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)41號電焊機(jī)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、電源箱未安裝漏電保護(hù)器，但未能及時(shí)采取措施消除生產(chǎn)安全事故隱患，未有效履行其主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.陳華杰，作為盛聯(lián)船廠安全員，在日常檢查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)41號電焊機(jī)未設(shè)置外殼接地保護(hù)、電源箱未安裝漏電保護(hù)器，但未提出整改措施。在焊接作業(yè)時(shí)未組織巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除焊鉗絕緣層破損、焊接電纜線多處破損等生產(chǎn)安全事故隱患，未有效履行其安全管理人員職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由盛聯(lián)船廠按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

3.蔣蛇喜，未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未安排人員對有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由盛聯(lián)船廠按照與其簽訂的協(xié)議處理。

4.楊成林，在焊接作業(yè)過程中使用存在隱患的焊鉗和焊接電纜線，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不追究其責(zé)任。

五.事故防范和整改措施建議

1.盛聯(lián)船廠應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，做好從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未經(jīng)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員不得安排其上崗作業(yè)；應(yīng)建立健全有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，明確有限空間作業(yè)責(zé)任，加強(qiáng)對有限空間作業(yè)的監(jiān)護(hù)；應(yīng)做好作業(yè)場所用電設(shè)備及安全設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)工作，確保其正常、安全運(yùn)行；應(yīng)做好生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患應(yīng)當(dāng)采取有效措施及時(shí)消除，確保安全生產(chǎn)。

2.農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是?；飞a(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用及造（拆）船企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位消除各類事故隱患。

“7.20”事故調(diào)查組