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濰坊濱海某化工有限公司“4.9”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

1)事故經(jīng)過

2015年4月9日9時(shí)40分左右,濰坊濱海某化工有限公司污水處理站好氧池發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡,2人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約330萬元。

該化工公司位于濱海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)港營路以南、臨港路以西,于2011年6月16日經(jīng)市工商局登記注冊(cè),現(xiàn)有一套1000噸/年新鈴蘭醛和2500噸/年丙烯醛生產(chǎn)裝置。污水主要是丙烯醛車間生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的工業(yè)廢水,該工業(yè)廢水中含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛和聚丙烯醛等有機(jī)物。主要采用物化+生化工藝進(jìn)行處理,生化處理過程中可能產(chǎn)生硫化氫、甲烷、二氧化碳等混合氣體,在密閉空間中,各有毒有害氣體積聚。

2015年3月26日開始好氧池排水不達(dá)標(biāo),且從4月2日至4月8日起好氧生化處理大幅下降,表明好氧生化系統(tǒng)出現(xiàn)故障,企業(yè)于4月8日停產(chǎn)。4月9日8:00上班后,各車間按慣例組織人員進(jìn)行檢修,分管安全環(huán)保的副經(jīng)理趙美林和環(huán)保運(yùn)行組組長楊紅進(jìn)入好氧池檢查空氣管道和噴頭故障時(shí)中毒落入氧化池中窒息暈迷。

9:40左右,副經(jīng)理曾建國路經(jīng)好氧池東側(cè)時(shí),發(fā)現(xiàn)楊紅在4號(hào)氧化池中,立即上前將其拖到池邊,施救過程中感覺自己呼吸困難,立即跑到池外呼吸新鮮空氣并大聲呼救。緊接著公司職工王小忠、王昌洪、張永成、袁金文等人先后趕到施救。施救過程中,王昌洪、張永成因中毒先后倒入4號(hào)氧化池,王小忠、袁金文感到不適立即退出,在采取破壞塑料布通風(fēng)、送氧氣等措施之后,王小忠等人再次進(jìn)入好氧池棚內(nèi)把張永成、王昌洪、楊紅、趙美林救出。急救車將受傷人員送至濱海人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。趙美林、楊紅、張永成3人經(jīng)搶救無效先后死亡,王昌洪、袁金文2人輕傷。

2)事故原因分析

(1)直接原因

好氧池大棚形成受限空間,廢水在生化處理過程中產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體并集聚;作業(yè)人員嚴(yán)重違反受限空間作業(yè)規(guī)程,未佩戴過濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護(hù)裝備,違規(guī)進(jìn)入好氧池大棚內(nèi),吸入硫化氫中毒暈倒,跌落至好氧池污水中窒息導(dǎo)致死亡;施救人員也未佩戴任何防護(hù)裝備,進(jìn)入好氧池大棚內(nèi)盲目施救,造成人員傷亡和事故擴(kuò)大。

(2)間接原因

①該化工公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

a.污水處理設(shè)施變更管理不到位。企業(yè)在好氧池上部加蓋塑料棚,形成了受限空間,未進(jìn)行變更風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)和嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序;未及時(shí)更新污水處理操作規(guī)程,只是在責(zé)任制績效考核細(xì)則中規(guī)定了進(jìn)入污水處理站好氧池、厭氧池的審批、安全防護(hù)等程序和要求。

b.受限空間作業(yè)管理不落實(shí)。未對(duì)作業(yè)的受限空間有毒有害氣體進(jìn)行檢測、未辦理《受限空間安全作業(yè)證》、未采取通風(fēng)措施、未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)的情況下,作業(yè)人員未佩戴過濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護(hù)裝備,違規(guī)進(jìn)入好氧池受限空間內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。

c.企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。員工安全意識(shí)差,自我保護(hù)意識(shí)差,缺乏基本的安全防護(hù)知識(shí);對(duì)相關(guān)作業(yè)危險(xiǎn)有害因素認(rèn)識(shí)不足,違章作業(yè);應(yīng)急救援能力差,遇到緊急情況,盲目施救,導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

d.安全隱患排查治理不到位。對(duì)好氧池內(nèi)改造后形成受限空間可能產(chǎn)生的安全隱患不重視,沒有識(shí)別因設(shè)施改造可能產(chǎn)生安全隱患導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn);未對(duì)好氧池內(nèi)的有毒有害氣體進(jìn)行過檢測;安全隱患排查治理不全面、不徹底。

(3)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,濰坊濱海某化工有限公司“4.9”污水處理站中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

3)事故防范和整改措施建議

針對(duì)濱海區(qū)這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作,有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生,提出如下措施建議:

(1)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)等方面的法律法規(guī),依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動(dòng)。要建立健全崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全生產(chǎn)等各項(xiàng)規(guī)章制度;要加強(qiáng)環(huán)保設(shè)施作業(yè)的安全教育培訓(xùn),對(duì)環(huán)保設(shè)施運(yùn)行中可能產(chǎn)生的有毒有害氣體或其他危害因素的安全防護(hù)和緊急避險(xiǎn),要做到做應(yīng)知應(yīng)會(huì);要加強(qiáng)污染防治設(shè)施及其附屬設(shè)施的安全管理,包括設(shè)置必要的護(hù)欄、隔斷、蓋板、擋板等,對(duì)設(shè)施運(yùn)行過程中產(chǎn)生的安全隱患要及時(shí)整改到位。避免事故發(fā)生。

(2)切實(shí)加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理?;ず臀kU(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理。要嚴(yán)格按照《化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第64號(hào))和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871)等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求,建立健全受限空間作業(yè)管理規(guī)章制度。要將受限空間作業(yè)許可作為安全管理的紅線,堅(jiān)決杜絕未經(jīng)審批進(jìn)入受限空間作業(yè)、審批過程走過場等現(xiàn)象,確保制度得到不折不扣執(zhí)行,確保受限空間作業(yè)安全。

(3)開展安全隱患大排查、大整治。各級(jí)環(huán)保部門要建立環(huán)境保護(hù)與安全生產(chǎn)監(jiān)管信息互通機(jī)制,對(duì)涉及危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)環(huán)保設(shè)施的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目,把好審批關(guān),確保各種環(huán)保設(shè)施的安全運(yùn)行。各級(jí)職能部門督促化工企業(yè),要對(duì)在建和運(yùn)行的環(huán)保設(shè)施、設(shè)備、好氧池、厭氧池等進(jìn)行一次全面細(xì)致的隱患排查,堅(jiān)決杜絕此類事故的再次發(fā)生。

(4)要牢固樹立安全發(fā)展理念。各級(jí)各部門要強(qiáng)化對(duì)各領(lǐng)域的安全監(jiān)管,確保安全生產(chǎn)。要深刻吸取此次事故教訓(xùn),舉一反三,加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作,加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理工作,要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)方面的法律法規(guī),強(qiáng)化對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”和環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”的管理力度,加大隱患排查和整改力度,確保安全生產(chǎn)。