一、事故概述

2018年6月28日10時36分，位于新北區(qū)羅溪鎮(zhèn)空港工業(yè)園旺賢路18號的常州喜悅機械有限公司車間內發(fā)生一起觸電事故，一名打磨工在收取臨時電源線路時觸電身亡。

接到事故報告后，新北區(qū)、羅溪鎮(zhèn)領導高度重視，立即派員趕赴事故現場，全力組織事故應急救援和善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀委監(jiān)委、總工會、公安局新北分局組成的常州喜悅機械有限公司“6·28”觸電事故調查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關專家，依法開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱：常州喜悅機械有限公司(以下簡稱“喜悅機械公司”)

2.地址：常州市新北區(qū)羅溪鎮(zhèn)空港工業(yè)園旺賢路18號

3.單位類型：有限責任公司

4.法定代表人：劉景榮

5.經營范圍：機械零部件的制造、加工；金屬材料銷售。（經營范圍中涉及專項審批的，須辦理專項審批后方可經營）

（二）事故概況

1.事故發(fā)生時間：2018年6月28日10時36分

2.事故發(fā)生地點：喜悅機械公司車間內

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

劉正才

男

1959.02

打磨工

未教育

死亡

5.事故類別：觸電

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經濟損失：84萬元

三、事故經過和應急救援處置

2018年6月28日，時值高溫期間，喜悅機械公司打磨工劉正才和王章大利用打磨機打磨鋼結構件。10時36分，劉正才完成打磨工作，在收取臨時電源線路時，左手中指觸及電源線路破損處銅絲，觸電倒地。

10時40分，王章大完成工作，發(fā)現劉正才倒在距他一米處的地上，于是立刻跑去告訴公司法定代表人劉景榮。劉景榮立刻跑出來察看情況，并讓人撥打120急救電話，隨后公司員工劉景德把劉正才抱到車間門口通風處，并給劉正才做人工呼吸。11時04分，120急救車趕到現場，并把劉正才送到常州市第四人民醫(yī)院搶救，至12時03分，經搶救無效死亡。

四、事故原因和性質

經現場勘查、查閱材料、人員詢問等取證和專家技術分析，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者劉正才安全意識淡薄，未能確認電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時電源線路，致使觸電倒地。常州市第四人民醫(yī)院搶救記錄顯示，其左手中指可見皮膚2*2cm的皮膚灼傷傷口。

2.經行業(yè)專家現場勘查，事故位于喜悅機械公司加工設備車間內，劉正才工作中使用的臨時線路為車間簡易拖線板電源線，無接地線，離插座2.5米處的中間部位有一破損后的接頭，其中一根導線接頭上的兩根銅絲已經戳破兩層絕緣膠布并裸露在膠布外面，且連接臨時電源線路的插座無漏電保護裝置，插座無接地保護線路。

（二）事故間接原因

1.作業(yè)現場安全管理缺失，埋下事故隱患。該車間地面鐵屑積聚，作業(yè)人員長期使用臨時電源插座以及帶電移動線路、電氣設備的行為，公司安全管理人員卻未能及時制止，導致隱患長期存在。

2.安全生產主體責任不落實，喜悅機械公司未建立健全安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未開展風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作。相關安全管理人員未按規(guī)定對作業(yè)人員進行安全教育培訓，僅進行口頭安全教育，未能使從業(yè)人員認識到作業(yè)中存在的風險因素、防范措施等相關內容，未能督促、檢查本單位生產場所的安全生產工作，對于生產現場的帶電移動電氣線路、電氣設備長期處于不具備安全生產條件的情況下運行的現狀未能及時發(fā)現，并及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認定發(fā)生在喜悅機械公司車間內的“6·28”觸電事故是一起生產安全責任事故。

五、責任認定和建議處理意見

1.死者劉正才安全意識淡薄，沒能認識到作業(yè)中存在的風險因素，未經過安全教育培訓缺乏基本的用電知識，未能確認電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時電源線路，對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.喜悅機械公司法定代表人劉景榮，未能建立、健全本單位安全生產責任制，未能組織制定本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，未能組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時發(fā)現并消除臨時電源線路破損僅用絕緣膠布包裹的生產安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州市新北區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依法進行處理。

3.喜悅機械公司，僅對從業(yè)人員進行口頭安全教育，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，讓從業(yè)人員熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立安全生產責任制并落實，未進行較大風險因素辨識，未建立事故隱患排查治理制度，隱患排查不徹底或者未開展隱患排查治理工作，未能及時發(fā)現并消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任，建議由常州市新北區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依法予以處理。

六、事故整改和防范措施

（一）喜悅機械公司要深刻反思，舉一反三，根據事故原因和事故教訓分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐級落實安全生產主體責任，建立、健全并督促落實各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程。做好本單位的安全生產標準化建設工作，明確相關安全注意事項，有針對性地制定安全防范措施和應急救援預案并進行相關演練，確保各項安全管理和技術措施落實到位。

2.加強生產現場安全管理，建立事故隱患排查治理制度，做好風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作，制定符合實際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內容、頻次和人員，及時發(fā)現、消除安全生產事故隱患，徹底檢查電氣設備及其防護設施，做好現場規(guī)劃，加強對設備、電氣、管線的管理。

3.加強員工的安全教育培訓工作，特別是崗位基本安全技能、操作技能培訓，提高員工安全意識和自我防范保護能力；公司的安全責任人應定期組織并參與安全檢查、召開安全例會等安全管理活動，并做好記錄。

（二）羅溪鎮(zhèn)近階段開展了一系列安全大檢查督查活動，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，取得了一定成效，但是督促檢查工作不夠深入，不夠到位。夏季高溫期間，觸電風險增加，是觸電事故的高發(fā)期，羅溪鎮(zhèn)要深刻吸取本次事故帶來的教訓，進一步落實安全監(jiān)管職責，開展防觸電事故專項行動，采取更加有力的措施，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）喜悅機械公司、羅溪鎮(zhèn)自接到該事故調查報告之日起一個月內將相關整改情況報新北區(qū)安委會辦公室。