1、事故詳細經(jīng)過 2009 年 8 月 9 日，13：00 時，某公司焦化廠 三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照計劃進入 檢修時間。 當(dāng)班作業(yè)長王某安排熄焦車駕駛員呂某 到 3#焦?fàn)t檢測熄焦車滑線，并囑咐檢驗標(biāo)準(zhǔn)及注 意事項。 同一時間， 甲班焦線生產(chǎn)組長張某安排刮 板機崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布 袋使用情況；當(dāng)時張某說 2#刮板壓輥有損壞的， 需要找鉗工處理， 張某同意， 并囑咐做好配合與監(jiān)
??? 護 （事后調(diào)查檢修中心、 檢修中心未接到此項檢修 要求） 。13：20 分，當(dāng)熄焦車檢測完滑線后由東向 西行進，行至爐間臺時，呂某聽到有人喊停車，立 即剎車， 下車檢查情況， 發(fā)現(xiàn)刮板機崗位工張某頭 部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。隨后用 對講機匯報當(dāng)班作業(yè)長王某， 王某初步判斷為右腿 骨折， 馬上撥打 120 急救中心電話， 同時將現(xiàn)場情 況匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及焦化廠調(diào)度室， 并調(diào)用車輛， 將 傷者送至人民醫(yī)院救治。

2、事故原因分析 直接原因： 張某安全意識不強，違反操作規(guī)程，擅自進 入熄焦車軌道。 間接原因： （1） 、熄焦車瞭望不好。由于設(shè)計原因，熄焦 車由東向西行駛時， 車廂完全擋住熄焦車司機的視 線。 （2） 、焦化廠各級管理人員對員工管理不嚴(yán) 格，導(dǎo)致員工勞動組織紀(jì)律性渙散，自行其事， 是此次事故的一個管理原因。 （3） 作業(yè)長和班組長對設(shè)備狀況底數(shù)不清， 、
??? 檢修工作安排不詳細。同時未能了解和落實檢修 項目，任聽員工自行其說，是此次事故的又一個 管理原因。

3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 （1） 、把熄焦車運行區(qū)域用護欄進行封閉， 禁止熄焦車司機以外人員進入。 （2） 、熄焦車運行區(qū)域增設(shè)安全警示標(biāo)志。 （3） 、和自動化結(jié)合，確定是否可以安裝在 本區(qū)域使用的可視探頭進行全過程監(jiān)控。 （4） 、對員工進行安全教育培訓(xùn)，提高員工 危險辨識能力和控制危險發(fā)生的能力。