1.1、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò) 2009 年 1 月 29 日某公司焦化廠二煉焦作業(yè)區(qū) 甲班接班后， 發(fā)現(xiàn)本班負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)的熄焦軌道上 有很多殘余焦炭， 作業(yè)長(zhǎng)李某要求熄焦車(chē)司機(jī)在當(dāng) 班清理干凈。 接班后， 熄焦車(chē)駕駛員李某正常駕車(chē) 作業(yè)， 副駕駛員謝某和實(shí)習(xí)駕駛員付某負(fù)責(zé)清理熄 焦車(chē)軌道殘余焦炭。10 點(diǎn) 25 分左右，熄焦車(chē)停在 2#焦?fàn)t 104 號(hào)準(zhǔn)備接焦， 此時(shí)由于攔焦車(chē)出現(xiàn)故障 不能出焦，班長(zhǎng)蓋某給鉗工打電話要求維修攔焦 車(chē)， 鉗工此時(shí)正在 1#焦?fàn)t處的 24#碳化室附近的熄 焦軌道上處理熄焦軌道活動(dòng)部位， 接到要求維修攔 焦車(chē)的要求后，由于工具多，沉重，鉗工要求熄焦 車(chē)來(lái)接，班長(zhǎng)蓋某命令熄焦車(chē)司機(jī)李某去 1#焦?fàn)t 接鉗工維修攔焦車(chē)。 接到班長(zhǎng)蓋某的指令， 熄焦車(chē) 司機(jī)李某駕車(chē)去 1#焦?fàn)t接鉗工，在行駛的過(guò)程中 熄焦車(chē)廂把正在熄焦軌道旁邊清理殘余焦炭的謝 某刮倒， 造成胸部擠傷， 送往醫(yī)院后經(jīng)搶救無(wú)效死 亡。
??? 1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、 在沒(méi)有互保對(duì)象監(jiān)護(hù)的情況下違章作業(yè)造成 的。 甲班接班后，按照清理軌道殘焦的責(zé)任區(qū)， 甲班熄焦軌道的殘焦由謝某和付某負(fù)責(zé)清理，現(xiàn) 場(chǎng)要求一人監(jiān)護(hù)， 一人清理， 但是在清理過(guò)程中， 實(shí)習(xí)副駕駛付某鍬把突然斷裂，付某急忙去倉(cāng)庫(kù) 換鍬把。而謝某急于完成眼前的工作，自己則利 用 2#焦?fàn)t接焦的間歇時(shí)間，在沒(méi)有互保對(duì)象監(jiān)護(hù) 的情況下，背對(duì)著熄焦車(chē)作業(yè)，被非作業(yè)狀態(tài)下 熄焦車(chē)刮倒。 (2)、熄焦車(chē)非作業(yè)狀態(tài)下接運(yùn)維修人員。 熄焦車(chē)在出完 1#焦?fàn)t的焦炭時(shí)，行駛到 2# 焦?fàn)t對(duì)位準(zhǔn)備出焦，在 2#攔焦車(chē)出現(xiàn)故障的情況 下去指揮熄焦車(chē)去 1#焦?fàn)t接鉗工與工具，致使熄 焦車(chē)在非作業(yè)情況下運(yùn)行，把正在清理殘焦的謝 某刮倒，造成事故發(fā)生。 (3)、作業(yè)環(huán)境差，缺少安全確認(rèn)、聯(lián)系方式。 從接焦、熄焦到晾焦臺(tái)，熄焦車(chē)運(yùn)行的四周 蒸汽大，視線不好。而且噪音大，攔焦車(chē)、熄焦
??? 車(chē)的聲光報(bào)警器都是一種聲音，聲音還小，作業(yè) 人員在作業(yè)過(guò)程中根本分辨不清。同時(shí)作業(yè)中， 清理人員和運(yùn)行中的熄焦車(chē)駕駛員之間沒(méi)有安全 的聯(lián)系方式。 (4)、熄焦車(chē)報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。 甲班接班后，熄焦車(chē)駕駛員李某對(duì)熄焦車(chē)進(jìn) 行巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)喇叭失靈，通知進(jìn)行維修，但由于 鉗工人員集中修理軌道， 熄焦車(chē)未進(jìn)行及時(shí)修理， 致使熄焦車(chē)報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。
間接原因 (1)、清理殘焦作業(yè)制度不完善。 焦化廠利用出焦的間歇時(shí)間，清理軌道邊的 殘焦這種作業(yè)方式已經(jīng)運(yùn)行了幾年，但是一直也 沒(méi)有形成有效的作業(yè)程序。 (2)、對(duì)新入企員工安全教育不到位。 謝某系新入企員工，上崗時(shí)間只有 4 個(gè)月， 對(duì)本崗位安全操作規(guī)程不熟練，安全防范意識(shí)不 強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)差，這也充分說(shuō)明員工的安全 教育培訓(xùn)不到位。 1.3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 (1)、 開(kāi)展事故反思活動(dòng)， 組織本單位進(jìn)行自??? 檢自查。 (2)、完善清理殘焦作業(yè)程序。 (3)、改變熄焦車(chē)行走報(bào)警聲音。 (4)、 對(duì)新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)提高安全意 識(shí)。