2012年8月16日約01：40，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司所屬“馬和渡104” 船在長(zhǎng)江上從馬鞍山市開(kāi)往和縣途中翻沉，造成11人死亡、4人失蹤，實(shí)載5輛貨車、3輛轎車、1輛電瓶車、1輛電動(dòng)三輪車隨船沉沒(méi)的重大安全事故。
??????? 事故發(fā)生后，交通運(yùn)輸部、安徽省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故搜救、調(diào)查及善后處理工作作出重要批示。
??????? 根據(jù)部、省領(lǐng)導(dǎo)的批示和《安全生產(chǎn)法》、《內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》、《內(nèi)河交通事故調(diào)查處理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，交通運(yùn)輸部與安徽省人民政府聯(lián)合成立了事故調(diào)查組及時(shí)開(kāi)展了事故調(diào)查。
??????? 經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和專家分析、鑒定，按照“四不放過(guò)”的原則，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議。
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故船舶概況
??????? 1.船舶主要技術(shù)數(shù)據(jù)
??????? 船? 名
??????? 馬和渡104
??????? 船籍港
??????? 馬鞍山
??????? 國(guó)? 籍
??????? 中國(guó)
??????? 船舶種類
??????? 汽車渡船
??????? 建造完工日期
??????? 1992年09月01日
??????? 船舶制造廠
??????? 江蘇江楊船廠
??????? 改建日期
??????? 無(wú)
??????? 船舶改建廠
??????? 無(wú)
??????? 總? 長(zhǎng)
??????? 53.00米
??????? 船? 寬
??????? 12.00米
??????? 型? 深
??????? 2.40米
??????? 滿/空載吃水
??????? 1.600米/1.200米
??????? 總噸位
??????? 446
??????? 凈噸位
??????? 250
??????? 滿載排水量
??????? 373.000噸
??????? 空載排水量
??????? 210.000噸
??????? 主機(jī)功率
??????? 183.75千瓦×2
??????? 主機(jī)型號(hào)/類型
??????? 6160-13/柴油機(jī)
??????? 船舶所有人/經(jīng)營(yíng)人
??????? 馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司
??????? 2.船舶證書(shū)
??????? 1）船舶國(guó)籍證書(shū)：登記號(hào)碼/121209000118；發(fā)證機(jī)關(guān)/中華人民共和國(guó)蕪湖海事局；發(fā)證日期/2009年05月12日；證書(shū)有效期/2014年05月05日止。
??????? 2）內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿：船檢登記號(hào)/1992C2301048，發(fā)證機(jī)關(guān)/安徽省皖江船舶檢驗(yàn)局，發(fā)證日期/2010年05月17日。
??????? 3）內(nèi)河船舶適航證書(shū)：發(fā)證機(jī)關(guān)/安徽省皖江船舶檢驗(yàn)局；發(fā)證日期/2011年05月05日；證書(shū)有效期/2012年08月20日。
??????? 4）船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證書(shū)：編號(hào)/皖SN(2010)03汽渡-1704，發(fā)證機(jī)關(guān)/安徽省港航管理局；發(fā)證日期/2010年09月27日；證書(shū)有效期/2013年09月26日。
??????? 馬和渡104《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證》（編號(hào)皖SN[2010]03汽渡-1704）許可經(jīng)營(yíng)范圍為省內(nèi)水路旅客運(yùn)輸（馬鞍山貓子山-和縣石跋河），有效期至2013年9月26日，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 3.當(dāng)班船員
??????? 經(jīng)查，事發(fā)時(shí)“馬和渡104”輪實(shí)際在船船員5人，在船船員分別為“大副”張義（持二類船長(zhǎng)職務(wù)適任證書(shū)）、“舵工”時(shí)軍（持三等駕駛員職務(wù)適任證書(shū)）、水手蘇東強(qiáng)、輪機(jī)長(zhǎng)趙周安（持二類輪機(jī)長(zhǎng)職務(wù)適任證書(shū)）、“加油工”張仁松（持三等輪機(jī)員職務(wù)適任證書(shū)）。事發(fā)時(shí)，在船船員滿足最低安全配員規(guī)則及有關(guān)要求。
??????? （二）事發(fā)水域通航環(huán)境
??????? 1.水文
??????? 事發(fā)水域?qū)匍L(zhǎng)江下游感潮河段，河川徑流既受上游來(lái)水影響，又受下游潮汐影響，水流特性位于潮流界和潮區(qū)界之間。馬鞍山水文局提供資料：事發(fā)當(dāng)日01：40時(shí)長(zhǎng)江馬鞍山水位站潮位9.12米，落潮。事發(fā)當(dāng)日蕪湖水位7.67米（落），南京水位6.25米（落）；事發(fā)時(shí)，事發(fā)地水流平順，流速約1.5-1.8米/秒。
??????? 2.氣象
??????? 據(jù)馬鞍山市氣象臺(tái)資料：事故水域所在地馬鞍山地區(qū) 8月16日0000～0200時(shí)，多云，能見(jiàn)度3.3公里至3.6公里，氣溫25.8～30.4℃，東北風(fēng)1.6-2.7米/秒，相對(duì)濕度82-84%。事發(fā)時(shí)，該水域多云，東北風(fēng)2-3級(jí)，微浪，能見(jiàn)度良好。
??????? 3.航道
??????? 事發(fā)地位于長(zhǎng)江干線馬鞍山段小黃洲尾與新生洲洲頭之間水域，小黃洲、新生洲和新濟(jì)洲將長(zhǎng)江干線分為南北兩汊。馬和汽渡渡線穿越馬鞍山水道、小黃洲尾至新生洲頭之間水域及烏江水道。小黃洲與新生洲之間有淺梗，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司在小黃洲尾與新生洲頭之間開(kāi)通馬和汽渡專用航道，在新生洲洲頭設(shè)有馬汽渡（1）專用浮，枯水期該專用航道需疏浚作業(yè)。
??????? 事發(fā)水域附近航標(biāo)正常。
??????? 4.通航秩序
??????? 事發(fā)前后馬鞍山水道、烏江水道船舶密度、通航秩序正常；馬和汽渡專用航道無(wú)其他船舶航行，通航秩序正常。
??????? （三）事故相關(guān)單位情況
??????? 1．馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司
??????? 1）公司概況
??????? 馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司（以下簡(jiǎn)稱“馬和汽車輪渡有限公司”）為“馬和渡104”輪所有人、經(jīng)營(yíng)人，其前身為為馬鞍山市-和縣汽車輪渡管理處，隸屬于原馬鞍山市交通局。
??????? 2008年11月，馬鞍山市-和縣汽車輪渡管理處轉(zhuǎn)企改制。改制后，公司人、財(cái)、物及業(yè)務(wù)管理由長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)負(fù)責(zé)，黨群關(guān)系暫掛管在馬鞍山市交通運(yùn)輸局。公司設(shè)有安全部、機(jī)料部、財(cái)務(wù)部、綜合部、工會(huì)等五個(gè)部門(mén)。公司許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為旅客運(yùn)輸（省內(nèi)水陸旅客運(yùn)輸，馬鞍山貓子山—和縣石跋河）。公司《水路運(yùn)輸許可證》(交皖XK0004)于 2010年9月27日由安徽省港航管理局換發(fā)，主營(yíng)馬鞍山貓子山至和縣石跋河旅客運(yùn)輸，有效期至2013年9月26日。
??????? 公司現(xiàn)經(jīng)營(yíng)7艘汽車渡船，分別為馬和渡101、馬和渡102、馬和渡103、馬和渡104、馬和渡105、馬和渡106、馬和渡107，航線均為馬鞍山—石跋河渡線。
??????? 2012年3月23日，馬鞍山馬和汽車輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)，取得中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼：68208573-3。
??????? 2）公司安全管理
??????? 公司總經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，兩名副總經(jīng)理負(fù)責(zé)渡運(yùn)安全和站務(wù)安全管理。其中一名副總經(jīng)理分工負(fù)責(zé)船舶渡運(yùn)生產(chǎn)及安全管理，分管安全運(yùn)營(yíng)部、各渡船和機(jī)料部；一名副總經(jīng)理負(fù)責(zé)南北站碼頭生產(chǎn)及安全管理。
??????? 安全運(yùn)營(yíng)部
??????? 設(shè)有經(jīng)理、安全監(jiān)督員、文員等職位并有職責(zé)分工，負(fù)責(zé)人夏小金。公司制度規(guī)定：安全運(yùn)營(yíng)部負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)的組織、檢查、考核，制定并檢查各項(xiàng)管理制度的落實(shí)情況，對(duì)生產(chǎn)一線的安全隱患進(jìn)行排查督促整改。
??????? 馬和渡104輪
??????? 設(shè)有船長(zhǎng)、大副、輪機(jī)長(zhǎng)、大管輪、加油工、水手崗位，船長(zhǎng)苗德湘。公司制度規(guī)定：船長(zhǎng)負(fù)責(zé)全船的安全生產(chǎn)工作；當(dāng)班大副負(fù)責(zé)本班渡運(yùn)安全生產(chǎn)；水手兼任安全員，負(fù)責(zé)安全合理地裝載車輛，配載過(guò)程中，要保持渡船平衡，提醒駕駛?cè)藛T拉好手剎。
??????? 南北站碼頭
??????? 設(shè)有站長(zhǎng)、站務(wù)班長(zhǎng)、售票員、放車員崗位。其中南站站長(zhǎng)為蔣振宇。公司制度規(guī)定：南北站主要做好本班船舶調(diào)度、待渡車輛秩序管理和待渡區(qū)內(nèi)載重車輛放車前的配載準(zhǔn)備工作。
??????? 2011年之前公司設(shè)有稽查大隊(duì)，主要職責(zé)是協(xié)助放車人員控制放車速度；監(jiān)管反道閘口，禁止任何車輛反道行駛；督促客車旅客全部下車進(jìn)入人行道。2011年稽查大隊(duì)撤銷，其職責(zé)由南北站碼頭當(dāng)班班長(zhǎng)承擔(dān)。
??????? 公司安全管理制度、崗位職責(zé)和應(yīng)急預(yù)案相對(duì)健全。公司每年組織一次專項(xiàng)安全培訓(xùn)，同時(shí)利用有關(guān)安全會(huì)議對(duì)中層干部、專職安全管理人員和公司中高級(jí)船員進(jìn)行安全教育。
??????? 馬和渡104輪每月19日前后定期進(jìn)行月度保養(yǎng)，保養(yǎng)記錄比較完善。事故發(fā)生前船舶于7月18日進(jìn)行月度保養(yǎng)。
??????? 事故與隱患
??????? 馬和汽車輪渡有限公司在2011年6月份前內(nèi)部安全管理比較嚴(yán)格，隨后出現(xiàn)明顯滑坡；2012年上半年已顯現(xiàn)事故多發(fā)苗頭，但公司管理層未給予高度重視，僅在安全會(huì)議提出整改要求，并未認(rèn)真組織落實(shí)。事發(fā)前公司的安全崗位管理、車輛過(guò)渡秩序管理、船舶安全管理混亂。
??????? 渡口管理
??????? 馬和汽渡渡線為右岸馬鞍山貓子山至左岸和縣石跋河，航程約3.1公里，馬和汽渡渡線是206省道馬鞍山與和縣的連接線。隨著地方行政區(qū)域的劃轉(zhuǎn)，和縣劃歸馬鞍山市行政區(qū)劃后，過(guò)江旅客、車輛明顯增多。馬和汽渡汽車過(guò)渡主要環(huán)節(jié)包括：稱重、購(gòu)票、待渡、上船等。主要流程為：車輛到達(dá)渡口地磅稱重，購(gòu)票后進(jìn)入待渡區(qū)；汽車渡船到達(dá)后放車員對(duì)待渡區(qū)車輛驗(yàn)票放行，期間按公司規(guī)定需掌握放行車輛的實(shí)際重量配載渡船；車輛到達(dá)汽車渡船后，甲板水手指揮車輛?？?。
??????? 公司要求，汽車渡船營(yíng)運(yùn)時(shí)，站長(zhǎng)、調(diào)度、售票員、放車員、稽查員須在崗。各崗位主要職責(zé)為：站長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)碼頭及渡運(yùn)安全，調(diào)度負(fù)責(zé)船舶調(diào)度工作，售票員負(fù)責(zé)車輛計(jì)重、賣票，放車員負(fù)責(zé)車輛驗(yàn)票、放行并掌握船舶配載，稽查員維護(hù)碼頭秩序、防止上船車輛反道（汽車出口道路）行駛上船并協(xié)助放車人員放行車輛
??????? 汽車渡船運(yùn)行
??????? 馬和汽渡汽車渡船分分5種班次，公司規(guī)定：各班次當(dāng)班船員當(dāng)班日需24小時(shí)在船，本班次結(jié)束后休息48小時(shí)。公司為每艘汽車渡船配備3班船員，各班船員上述5種班次每月各上2班，即每班船員每月上班10天，休息20天（公司汽車渡船2012年8月班次見(jiàn)附件4）。
??????????? 按公司有關(guān)文件規(guī)定，事發(fā)班次在船船員主要職責(zé)為：大副負(fù)責(zé)渡運(yùn)安全，嚴(yán)禁超載，保持船舶平穩(wěn)性，航行中負(fù)責(zé)瞭望；舵工負(fù)責(zé)操舵；輪機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)巡視機(jī)艙，保持主輔機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；水手負(fù)責(zé)裝車，機(jī)工負(fù)責(zé)巡視機(jī)艙，協(xié)助水手裝車。
??????? 汽車渡船在南岸渡口裝車完畢離泊后通常作法為：駕駛員由南操作臺(tái)換至北操作臺(tái)操作車、舵，以船舶左首側(cè)跳板吊臂為參照點(diǎn)，吊向?yàn)踅?號(hào)紅浮穿越馬鞍山水道，平馬汽渡（1）專用浮（置其于右舷）右轉(zhuǎn)向駛向北岸渡口。正常航行時(shí)，主機(jī)常車轉(zhuǎn)速約850轉(zhuǎn)/分，航速約11千米/小時(shí)；慢車時(shí)主機(jī)轉(zhuǎn)速約750轉(zhuǎn)/分，航速約8千米/小時(shí)。
??????? 3）問(wèn)題與隱患
??????? 制度落實(shí)不到位
??????? 經(jīng)查，事故暴露馬和汽車輪渡有限公司多項(xiàng)安全制度未落實(shí)到位。放車員未按要求查驗(yàn)過(guò)江車輛票據(jù)，控制上渡車輛噸位；甲板裝車指揮人員未做到均勻裝載，船舶開(kāi)航時(shí)左傾明顯，同時(shí)也未按照公司要求對(duì)車輛支墊三角木；當(dāng)班大付未按職責(zé)規(guī)定開(kāi)航前檢查本船舶適航性能，南站當(dāng)班班長(zhǎng)未維護(hù)渡區(qū)秩序，5臺(tái)汽車未按規(guī)定路線上船。
??????? 制度設(shè)計(jì)不合理
??????? 馬和汽車輪渡有限公司經(jīng)馬鞍山市人社局批準(zhǔn)，執(zhí)行不定時(shí)工作制和綜合計(jì)算工時(shí)工作制。船員及部分岸上工作人員實(shí)行值一休二制，最長(zhǎng)值班時(shí)間達(dá)24小時(shí)。事發(fā)當(dāng)天，104船當(dāng)班船員在船連續(xù)工作已達(dá)17.5小時(shí)；該公司南站共有12人，每天安排2人值班24小時(shí)，其中放車員崗位共3人，每班放車員僅1人，崗位配比不當(dāng)。
??????? 公司經(jīng)營(yíng)實(shí)行船員效益提成與船舶裝載量掛鉤，導(dǎo)致部分船舶、船員存在重效益、輕安全。
??????? 當(dāng)班人員不在崗
??????? 事發(fā)航次時(shí)，南站當(dāng)班人員3人中2人休息，僅1人負(fù)責(zé)放車與收費(fèi)；馬和渡104輪在船船員5人3人休息，僅“舵工”時(shí)軍與加油工張仁松值班；崗位人員缺失以致職責(zé)無(wú)法有效履行。
??????? 崗位培訓(xùn)不到位
??????? 公司未對(duì)船舶配積載等關(guān)鍵性崗位開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，甲板積載指揮人員憑工作經(jīng)驗(yàn)積累；公司培訓(xùn)次數(shù)偏少、培訓(xùn)面偏窄；公司部分船員、放車員未參加過(guò)專門(mén)的安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)，104號(hào)船長(zhǎng)苗德湘等部分人員不知曉自身的安全管理職責(zé)。
??????? 2. 馬鞍山長(zhǎng)運(yùn)控股集團(tuán)有限公司
??????? 馬鞍山長(zhǎng)運(yùn)控股集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)”），成立于2002年5月13日，非公有制獨(dú)立企業(yè)法人，公司地址馬鞍山市花山區(qū)雨山東路123號(hào)，現(xiàn)任董事長(zhǎng)、總經(jīng)理王時(shí)海。
??????? 長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)設(shè)有安委會(huì)，董事長(zhǎng)、總經(jīng)理王時(shí)海兼任安委會(huì)主任，分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理兼任安委會(huì)副主任，安全機(jī)務(wù)部等長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及下屬二級(jí)單位分管領(lǐng)導(dǎo)為安委會(huì)成員。
??????? 總體看，長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)安全工作較為重視，安全管理組織和制度相對(duì)健全。但長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)對(duì)馬和輪渡存在的安全問(wèn)題整改措施與力度不夠，未能及時(shí)、有效督促馬和汽車輪渡有限公司整改渡運(yùn)安全隱患。
??????? 3.馬鞍山市人民政府
??????? 馬鞍山市人民政府每年與市交通運(yùn)輸局等相關(guān)部門(mén)簽定安全生產(chǎn)責(zé)任狀，落實(shí)安全管理責(zé)任。2012年5月29日至31日，市政府安委會(huì)督查組對(duì)馬和汽車輪渡有限公司等重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查、安全隱患大排查、“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作等情況督查。
??????? 4.安徽馬鞍山慈湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)
??????? 安徽馬鞍山慈湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“慈湖高新區(qū)管委會(huì)”）系馬鞍山市政府派出機(jī)構(gòu)，與轄區(qū)企業(yè)馬和汽渡公司簽訂了安全管理責(zé)任書(shū)，建立了安全管理檔案，制定了年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃并進(jìn)行了多次安全檢查、督促整改，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。
??????? 自2009以來(lái)，慈湖高新區(qū)管委會(huì)按照屬地管理原則與馬和輪渡公司主要負(fù)責(zé)人簽訂了年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，年終對(duì)馬和輪渡公司進(jìn)行考核、獎(jiǎng)懲。按時(shí)主持召開(kāi)高新區(qū)年度安全生產(chǎn)工作會(huì)議及季度安委會(huì)，馬和輪渡公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人作為區(qū)內(nèi)企業(yè)參加了會(huì)議。對(duì)馬和汽渡公司建立了安全生產(chǎn)管理檔案，對(duì)該企業(yè)基本情況、規(guī)章制度、責(zé)任制及應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了備案。
??????? 5.馬鞍山市交通運(yùn)輸局
??????? 馬鞍山市交通運(yùn)輸局與長(zhǎng)運(yùn)集團(tuán)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)，落實(shí)水上交通安全管理責(zé)任。該局編制了馬鞍山水上搜救應(yīng)急預(yù)案，2012年，該局在“客運(yùn)安全年”活動(dòng)中，能定期對(duì)馬和汽車輪渡有限公司進(jìn)行安全檢查；為緩解馬和汽車輪渡船舶老舊的壓力，2012年協(xié)助籌措資金定購(gòu)了1艘新渡船。
??????? 6.安徽省馬鞍山市港航管理局
??????? 2009年11月，安徽省馬鞍山市港航管理局（以下簡(jiǎn)稱“馬鞍山市港航管理局”）對(duì)馬和汽車輪渡有限公司提供的材料進(jìn)行審核，依據(jù)《中華人民共和國(guó)水路運(yùn)輸管理?xiàng)l例》、《國(guó)內(nèi)水路運(yùn)輸資質(zhì)管理規(guī)定》等法律、法規(guī)受理了該企業(yè)的水路運(yùn)輸許可申請(qǐng)，主要審核該企業(yè)遞交的經(jīng)營(yíng)范圍、運(yùn)力規(guī)模、組織機(jī)構(gòu)、安全管理制度、專職人員配備、 船舶靠泊、旅客上下等服務(wù)設(shè)施等資料是否符合規(guī)定。馬和汽車輪渡有限公司《水路運(yùn)輸許可證》發(fā)放符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與程序，年審有效期至2012年4月30日。
??????? 2012年2月28日，馬和汽車輪渡有限公司向馬鞍山市港航管理局提交《企業(yè)年度核查報(bào)告書(shū)》，2012年5月8日通過(guò)馬鞍山市港航管理局對(duì)企業(yè)核查。由于公司未提供齊全馬和渡104輪船舶檢驗(yàn)證書(shū)、國(guó)籍證書(shū)、所有權(quán)登記證書(shū)、船員聘用合同、相應(yīng)等級(jí)船舶船員適任證書(shū)等材料，馬和渡104輪船舶的年度核查未通過(guò)，馬鞍山市港航管理局未予年審。7月25日，馬鞍山市港航局工作人員電話催辦，經(jīng)辦人答復(fù)馬上來(lái)辦，但至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理。