2004年6月22日,河南省開封市興化精細化工廠129名職工興致勃勃地來到濟源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進行游覽活動。他們的主要瀏覽景地是小浪底水庫，這個水庫自建成以來，便成了人們慕名前來的旅游景地。

按照日程安排，興化精細化工廠全體人員于當日16時左右到達小浪底水庫北岸的濟源桐樹嶺碼頭。其中65名開封市興化精細化工廠職工和3名導游登上當時已在附近岸坡且船首抵岸的“明珠島二號”客船（額定載客58人），在只有1名駕駛員（要求最低配備船員3人）的情況下向預定游覽航線開航。留下的64名開封市興化精細化工廠職工和2名導游于16時45分乘另一艘客船“明珠島一號”，除了化工廠的職工外，該船上還有另外1名散客和1名導游乘坐。此時天氣晴好，有微風。

游客們盡興游覽了一番后，17:30開始返航。18時左右，返航途中的“明珠島二號”與后出發(fā)的“明珠島一號”相遇，左舷會船駛過。19:30，“明珠島二號”駕駛員李小會接到管理人員劉東武電話，要他減速等待后面的“明珠島一號”。李小會將船速減至最低（約5公里/時）航行。此時水面開始起風，風力不大。19時52分左右，在距離桐樹嶺碼頭約7公里處，“明珠島一號”追上“明珠島二號”，從其右舷超過，兩船游客互相招手示意。夏日的天氣，說變就變，此時，一對流云團從東南方向涌來。烏云帶著雨幕齊刷刷地從東南方向逼來，頃刻風雨大作，兩船駕駛員都要求游客進入船艙，關(guān)閉窗戶。

“明珠島二號”駕駛員李小會急忙將船舶轉(zhuǎn)向迎風方向，向右打舵，同時將船加到全速。由于打舵過急， 船舶迅速左傾后瞬間向左傾覆，船上65名游客、3名導游和1名船員全部落水。此后，在短時間內(nèi)有31人從艙內(nèi)逃出，爬上傾覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。前來救援的“明珠島一號”在距“明珠島二號”約1000米處被魚網(wǎng)纏住螺旋槳，無法前往救援，船上人員和游客用手機向有關(guān)部門求援，但當?shù)馗酆讲块T聯(lián)絡不通，游客只好向“110”報警。

20時14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點，救走17名落水人員。剩余14人和1名后來漂起的人員仍站在船底上等待救援。

20時34分左右，傾覆的船體右側(cè)翻轉(zhuǎn)，15人再次落水。20時35分左右，“明珠島二號”沉沒。

20時40分左右，多艘救助船舶到達，救起11名落水人員（其中1人已經(jīng)死亡），另外4人失蹤（后證實死亡）。

“6.22”小浪底沉船事故引起了黨中央、國務院的高度重視和社會各界、新聞媒體的廣泛關(guān)注。國務院安委會組成了由國家安全生產(chǎn)監(jiān)管局、監(jiān)察部、交通部、水利部、國家旅游局、全國總工會和河南省政府有關(guān)部門人員參加的聯(lián)合調(diào)查組，進行事故調(diào)查。

調(diào)查表明，這是一起嚴重的責任事故。根據(jù)小浪底水庫調(diào)水調(diào)沙工作需要，河南省黃河小浪底風景區(qū)管理委員會辦公室發(fā)出了《關(guān)于小浪底水庫調(diào)水調(diào)沙期間旅游工作有關(guān)問題的通知》，要求6月15日至7月10日之間全面禁止水上旅游活動，嚴禁旅游船只在庫區(qū)內(nèi)航行。該通知下達到濟源市之后，濟源市政府分管領(lǐng)導批示轉(zhuǎn)發(fā)濟源市的旅游和交通行政主管部門組織落實，濟源市主要領(lǐng)導還在調(diào)水調(diào)沙期間到小浪底水庫檢查安全生產(chǎn)工作，但是都沒有發(fā)現(xiàn)有什么嚴重問題。

負責行業(yè)安全管理的濟源市旅游行業(yè)管理部門在接到濟源市政府轉(zhuǎn)發(fā)的“禁航通知”后，只是轉(zhuǎn)發(fā)給了濟源市小浪底風景管理局，卻沒有傳達給直接組織旅游接待活動的各個旅行社，也沒有作出停止水上旅游活動的相應工作部署，造成在禁航期間濟源市的旅行社等旅游企業(yè)一直開展小浪底水庫水上旅游活動。在這種情況下，小浪底明珠島旅行社有限公司就在禁航期間仍然向客戶介紹水上旅游項目和活動內(nèi)容，違反規(guī)定接待組團進行水上游覽，而濟源市小浪底風景管理局也同樣沒有貫徹執(zhí)行“禁航通知”，所以“禁航期間”組織接待水上旅游的活動一直在進行。

濟源市交通航運安全管理混亂。濟源市港航管理局下并存，履行行政執(zhí)法職能的“港航管理處”和實際是企業(yè)職能的“濟源市交通航運中心”，沒有劃清政府行政執(zhí)法監(jiān)督職能和企業(yè)經(jīng)營管理職能，導致了行政執(zhí)法部門在利益驅(qū)動下不能嚴格執(zhí)法。

濟源市港航管理局在接到“禁航通知”之后，不但沒有履行對下屬部門和單位的監(jiān)督管理職責，其主要負責人還采取了“靈活掌握”的變通手法，致使港航管理處沒有執(zhí)行“禁航通知”，沒有履行水上安全監(jiān)督管理職責，沒有查禁禁航期間違規(guī)出航的船舶，使“明珠島二號”能在不辦理港監(jiān)簽證的情況下出航。而作為濟源市旅游船舶集中掛靠經(jīng)營管理單位的交通航運中心，則根本沒有執(zhí)行“禁航通知”，仍然出售水上旅游船票，安排游船出航，使得“禁航”期間一直有多艘游船在水庫庫區(qū)做游覽航行。并且該中心忽視游船安全管理，“明珠島二號”在不辦理港監(jiān)簽證，船員配備不足的情況下，搭載超員乘客違規(guī)出航。

小浪底明珠島旅游開發(fā)有限公司所屬“明珠島二號”旅游船違規(guī)出航，遇到風雨時處置不當，駕駛員雙車加全速同時大量向右打舵，并且沒有回舵，操作產(chǎn)生的力矩加上風雨吹打船舶右舷形成的合力導致船舶向左傾覆。

水上事故應急救援體系不健全。當“明珠島二號”于19時54分傾覆時，在其附近的“明珠島一號”船上人員和游客用手機向有關(guān)部門求援，但當?shù)馗酆讲块T的報警聯(lián)絡不通，只得向“110”報警。有組織的救援船舶在事發(fā)后將近一個小時才趕到現(xiàn)場。其間于20時34分傾覆漂浮的船體沉沒，使第一次爬上船體的落水人員再次落水，其中5人死亡。若非在20時14分一條自發(fā)趕來的漁船救走17名負傷和女性落水人員，此次事故的死亡人數(shù)還可能增多。

庫區(qū)水面航行缺少必要的安全保障條件。小浪底水庫水上游覽航線沒有航行氣象情況通報體系和船用甚高頻通訊系統(tǒng)，庫區(qū)水面航行船舶無法得知前方航路情況，不能及時了解天氣變化情況，無法預先采取安全措施。

調(diào)查表明，“明珠島二號”游船是2004年4月建造的鋼質(zhì)旅游客船，額定載客58人，最低配備船員3人。該船在“明珠島一號”圖紙基礎(chǔ)上作了根本性的設計改動，整個船體寬度、線形和上部結(jié)構(gòu)都發(fā)生了變化，按照有關(guān)規(guī)定，應該報請省級主管部門審批。但是，濟源市港航局的業(yè)務主管人員沒有履行規(guī)定程序，而是自行批準按照未經(jīng)審批的設計圖紙，違規(guī)開工灘涂造船。

由于以上種種違規(guī)行為，最終導致了這次慘痛事故的發(fā)生。