2003年3月3日18時(shí)5分，湖南省衡陽市耒陽市大義鄉(xiāng)永聯(lián)煤礦（副井）發(fā)生一起水害特大事故，死亡10人。

　　事故發(fā)生后，國家煤礦安全監(jiān)察局、湖南省人民政府領(lǐng)導(dǎo)分別做出重要指示。衡陽市委常委劉倫策、副市長叢培模、湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（湖南煤礦安全監(jiān)察局）局長謝光祥、副局長嚴(yán)寅初、湖南省煤炭工業(yè)局副局長張八旬等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)迅即趕赴現(xiàn)場組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。20時(shí)，耒陽市委書記廖炎秋主持召開會(huì)議，成立了以市長龍顯成為指揮長的搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部并火速趕到現(xiàn)場，組織搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽辦事處同時(shí)開展協(xié)助搶救和事故調(diào)查前期工作。

　　3月12日，湖南煤礦安全監(jiān)察局依照《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）的規(guī)定，經(jīng)湖南省人民政府同意，組成了由湖南煤礦安全監(jiān)察局副局長嚴(yán)寅初任組長、衡陽市副市長叢培模、湖南煤礦安全監(jiān)察局副總工程師兼安全監(jiān)察二處處長黃加訓(xùn)為副組長及省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省煤炭局和衡陽市人民政府有關(guān)部門人員參加的事故聯(lián)合調(diào)查組。3月24日，事故聯(lián)合調(diào)查組聘請有關(guān)專家對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)認(rèn)定，查清了事故經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

　　一、礦井基本情況

　　（一）永聯(lián)煤礦的由來

　　永聯(lián)煤礦位于耒陽市大義鄉(xiāng)紅聯(lián)村境內(nèi)，距耒陽市約50公里，1999年5月由蔣平、蔣傳宗、馮仁成3人合伙開辦。該礦副井原為大利煤礦，由周作文、龍希軍、周杜城等10人于2001年3月合辦。2001年6月由資道周、谷小文承包租賃經(jīng)營。大利礦為無證非法井，煤礦安全專項(xiàng)整治中，已責(zé)令關(guān)閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉(xiāng)政府報(bào)告，耒陽市煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)召集會(huì)議研究同意，市國土資源局同意調(diào)整礦界，市煤炭局批準(zhǔn)，大利煤礦作為永聯(lián)煤礦副井得以保留。今年1—2月產(chǎn)煤1200噸，從業(yè)人員50余人。

　?。ǘ┢髽I(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

　　永聯(lián)煤礦屬個(gè)體私營企業(yè)，蔣平為法人代表兼礦長。

　?。ㄈ┙?jīng)營管理方式

　　永聯(lián)煤礦主、副井獨(dú)立經(jīng)營，單獨(dú)核算。主井由蔣平任礦長，蔣傳宗任副礦長。副井由資道周、谷小文承包經(jīng)營。

　　（四）持證情況

　　永聯(lián)煤礦于2000年12月申辦了采礦許可證，2001年12月到期， 2001年10月辦理了個(gè)體工商營業(yè)執(zhí)照，沒有取得煤炭生產(chǎn)許可證，2002年10月14日作為基建井上報(bào)省煤炭局要求保留（2003年3月20日未批準(zhǔn)）。永聯(lián)煤礦副井無任何證照，屬無證非法開采。

　?。ㄎ澹┑V井開采條件

　　該礦屬郴耒煤田永耒向斜西翼中部荒草坪井田，含煤地層為晚二迭系龍譚組上段, 含煤7層, 可采3層，主采7煤，厚度0─3.7米，平均1.3米，傾角30—60°，煤層賦存不穩(wěn)定。頂板為砂質(zhì)泥巖，底板為粉砂巖。

　　礦區(qū)地表為丘陵地貌，無山塘小溪。礦井水文地質(zhì)條件簡單，涌水量一般為0.5—2立方米/小時(shí)。主要水源為老窯水和大氣降水。該礦老窯水威脅嚴(yán)重，副井曾發(fā)生3次穿老窯水事故。

　　該礦屬低瓦斯礦井，煤層不自燃，無煤塵爆炸危險(xiǎn)。

　?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況

　　該礦主井采用斜井開拓，主、風(fēng)井貫通形成了通風(fēng)系統(tǒng)，但目前主井與風(fēng)井的聯(lián)絡(luò)巷垮塌被堵。副井采用平硐暗斜井開拓，平硐標(biāo)高+192米，長80米，暗斜井落底標(biāo)高為+120米，斜長140 米。副井與主井沒有貫通形成通風(fēng)系統(tǒng)，屬獨(dú)眼井開采。

　　副井沿南北二翼布置大巷，然后布置沿煤上山和沿煤斜巷，巷道式采煤，炮破落煤，人工裝煤，木材支護(hù)，大巷人力推車，暗斜井采用11.4kw調(diào)度小絞車提升。

　　副井采用潛水泵（2臺(tái)4.4kw）二級排水，排水設(shè)施不完善，井下未設(shè)置正規(guī)水倉和備用水泵。

　　電源取自10KV農(nóng)排線，單回路供電。

　?。ㄆ撸┌踩芾頇C(jī)制

　　永聯(lián)煤礦主井安全由蔣平、蔣傳宗負(fù)責(zé)，副井安全由資道周、谷小文負(fù)責(zé)，沒有健全和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度。

　　（八）事故前政府及部門管理情況

　　耒陽市設(shè)有煤炭工業(yè)局、大義鄉(xiāng)設(shè)有企業(yè)辦和煤炭管理站。市、鄉(xiāng)兩級政府及煤炭、國土資源等有關(guān)部門分別對其行使行政和行業(yè)管理職能，不定期組織對煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。煤礦安全專項(xiàng)整治期間，永聯(lián)煤礦（主井）向省政府申請作為基建井保留待批，耒陽市政府未取締。大利煤礦無證非法開采，市委、市政府曾采取措施實(shí)施關(guān)閉，但批準(zhǔn)為永聯(lián)煤礦的副井后，于2003年元月重新啟動(dòng)恢復(fù)生產(chǎn)。衡陽煤礦安全監(jiān)察辦事處于2003年2月28日責(zé)令停產(chǎn)整頓，并向耒陽市人民政府兩次提出加強(qiáng)和改善煤礦安全管理的建議。

　?。ň牛┌l(fā)生事故時(shí)煤礦的狀態(tài)

　　發(fā)生事故時(shí)井下共有11人分三個(gè)地點(diǎn)作業(yè)。其中北沿煤平巷掘進(jìn)頭4人，南翼一上山南、北斜巷采煤頭各3人，采煤帶班長1人。

　　二、事故簡要經(jīng)過及搶救過程

　　3月3日16時(shí)（中班），采煤帶班長周孝能帶領(lǐng)9人下井作業(yè)，其中北沿煤平巷掘進(jìn)頭3人，南翼南、北斜巷采煤頭7人。17時(shí)，彭國才（北沿煤平巷掘進(jìn)包工頭）下井。至事故發(fā)生時(shí)，井下共有11人。

　　采煤作業(yè)人員進(jìn)班后打眼裝藥，約17時(shí)30分二個(gè)采煤頭各放了一次炮。放炮后帶班長周孝能安排周孚清（工人）到平巷推車裝煤，其他人仍去當(dāng)頭扒煤。周孚清從井底車場推了一個(gè)空礦車往里走，在離井底車場約30米處，感到有股大風(fēng)迎面撲來，同時(shí)聽到了很大的水流沖擊聲，意識到當(dāng)頭穿了水，立即返身往回跑，跑到距斜井口80米處，回頭發(fā)現(xiàn)水就跟在后面，嚇得拼命逃出地面。周孚清到地面后當(dāng)即向資道周報(bào)告井下穿了水。突水迅速淹至暗斜井井筒+146米標(biāo)高處（離井底斜長56米），井下10名礦工被困，生死不明。

　　20時(shí)，耒陽市委、市政府接到事故報(bào)告，市委書記廖炎秋主持召開會(huì)議，成立了以市長龍顯成為指揮長的搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部并火速趕到現(xiàn)場，制定搶救方案，組織搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。各級領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)。指揮部立即從鄰礦調(diào)集排水設(shè)備，進(jìn)行搶排。

　　3月4日6時(shí)，暗斜井水位下降0.5米。18時(shí)，增加一臺(tái)30千瓦水泵強(qiáng)排。

　　3月5日又增加一臺(tái)15千瓦水泵，16時(shí)，水位下降4米。

　　3月6日，白沙煤電集團(tuán)專業(yè)排水隊(duì)伍增援趕到，新增一臺(tái)30千瓦水泵，19時(shí)30分，水位下降22米。

　　3月7日加快速度搶排，21時(shí)，水位下降45米。

　　3月8日12時(shí)，水位下降到至井底車場，發(fā)現(xiàn)車場被煤、矸、雜物全部堵塞。指揮部一面指揮繼續(xù)排水，一面組織人員清渣。23時(shí)，車場頂板露出，救護(hù)隊(duì)員從老空區(qū)下到北沿煤平巷掘進(jìn)頭，發(fā)現(xiàn)4名遇難人員尸體（11日運(yùn)出），南運(yùn)輸平巷全部垮塌。指揮部及時(shí)調(diào)整方案，從南運(yùn)輸巷重新做上山與一上山北斜巷貫通，搶救遇險(xiǎn)被困人員。

　　3月10日，新掘上山15米與一上山貫通，發(fā)現(xiàn)一上山上部冒落帶長達(dá)30余米，懸空面積2000多平方米，且頂板開裂，隨時(shí)都有冒落的危險(xiǎn)。救護(hù)隊(duì)員往里四處搜尋，沒有發(fā)現(xiàn)遇險(xiǎn)被困人員。

　　3月11日，一上山頂板冒落，并有小股老窯水流出，施工受阻。

　　3月12日，一上山冒落帶頂板全部垮塌堵實(shí)，無法繼續(xù)施工。

　　3月13日，搶險(xiǎn)專家組下井實(shí)地勘察后，分析認(rèn)定其余6名遇險(xiǎn)被困人員生存無望，若繼續(xù)搶救有擴(kuò)大事故的危險(xiǎn)。耒陽市政府常務(wù)會(huì)研究并報(bào)請衡陽市政府同意，決定停止搜救。

　　3月14日，搶險(xiǎn)救護(hù)工作結(jié)束。

　　三、事故發(fā)生時(shí)間

　　事故發(fā)生時(shí)間確認(rèn)是2003年3月3日18時(shí)5分。

　　四、事故發(fā)生地點(diǎn)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查核實(shí)，突水點(diǎn)是副井南翼一上山南斜巷采煤頭，突水量約5000立方米。

　　五、事故類別

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起水害事故。

　　六、傷亡人員情況

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)，這起事故造成10人死亡。

　　七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失

　　直接經(jīng)濟(jì)損失190.968萬元。其中傷亡人員賠償、喪葬費(fèi)59.368萬元；財(cái)產(chǎn)損失50萬元；搶險(xiǎn)費(fèi)用49.6萬元；一般事務(wù)性費(fèi)用32萬元。

　　八、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　九、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、 井產(chǎn)整頓技術(shù)資料、圖紙、規(guī)章制度完全防治水措施，該井田開采歷史久遠(yuǎn)（清朝），礦區(qū)老窯較多，副井周邊0.2平方公里內(nèi)有老窯20多處，有的采深已接近副井南翼一上山南斜巷采煤頭, 窯內(nèi)存有大量積水。

　　2、該井沒有正規(guī)設(shè)計(jì)，沒有預(yù)留隔水煤柱，沒有制訂防治水措施，沒有探放水設(shè)備，盲目放炮作業(yè)。

　　3、一上山南斜巷采煤頭當(dāng)班工人放炮后，當(dāng)頭與老窯積水區(qū)煤體變薄，在老窯積水壓力作用下，隔水煤體強(qiáng)度不斷減弱，最終被鼓穿，大量老窯水突然涌出。

　　4、一上山南、北斜巷獨(dú)頭作業(yè)，其他巷道上部都沒有通向地面的安全出口，暗斜井被淹后，兩個(gè)采煤頭作業(yè)人員無安全通道撤出地面。

　　5、礦井排水設(shè)施不完善，無正規(guī)水倉，排水能力小，突水后排水設(shè)備遭到破壞，無法迅速搶排大量涌水。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、全國煤礦安全專項(xiàng)治理整頓以來，國務(wù)院、省委、省政府發(fā)布了一系列文件指示。2001年6月13日國辦發(fā)明電〔2001〕25號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于關(guān)閉國有煤礦礦辦小井和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦停產(chǎn)整頓的緊急通知》中提出：獨(dú)眼井一律關(guān)閉。2001年9月16日國辦發(fā)［2001］68號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好關(guān)閉整頓小煤礦和煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》中規(guī)定：自本通知下發(fā)之日起，“四證”的審核發(fā)放權(quán)力一律上收到省級人民政府有關(guān)部門。整頓后保留的小煤礦，經(jīng)省政府驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。至2002年底，耒陽市各類煤礦均沒有完成“四證”核發(fā)工作，持采礦單證的煤礦都沒有經(jīng)過省政府驗(yàn)收。但是，耒陽市政府及國土資源局和煤炭局違反以上規(guī)定，越權(quán)對全市151個(gè)煤礦（含永聯(lián)煤礦及副井）分別進(jìn)行持證公告和持證通知（國土資源局于2002年11月29日在耒陽報(bào)公告“耒陽市持采礦許可證的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦名單”、煤炭局于2002年12月31日以耒煤通［2002］11號文印發(fā)了《關(guān)于下達(dá)“耒陽市持生產(chǎn)許可證、采礦許可證的鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦名單”的通知》），造成永聯(lián)煤礦、大利煤礦及一批非法煤礦“合法”化，得以保留繼續(xù)生產(chǎn)。

　　2、耒陽市煤炭局違反《礦產(chǎn)資源開采登記管理辦法》（國務(wù)院令241號）、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》（國務(wù)院令168號）及《煤礦建設(shè)工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查與竣工驗(yàn)收暫行辦法》（煤安監(jiān)政法字［2001］14號）的規(guī)定，于2002年4月18日和2002年12月17日分別以耒煤發(fā)［2002］11號印發(fā)了《關(guān)于清理整頓聯(lián)合開辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的通知》和耒煤通[2002]10號《關(guān)于批準(zhǔn)三都鎮(zhèn)馬坑平井等煤礦增設(shè)副井的通知》，違規(guī)批準(zhǔn)了54個(gè)煤礦新增副井。大利煤礦為無證非法煤礦，在煤礦安全專項(xiàng)整治中已責(zé)令關(guān)閉。但經(jīng)永聯(lián)煤礦要求，大義鄉(xiāng)政府報(bào)告，耒陽市煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)召集會(huì)議研究同意，市國土資源局越權(quán)同意擴(kuò)大開采范圍，市煤炭局違規(guī)批復(fù)同意，以永聯(lián)煤礦副井的名義得以保留并非法組織生產(chǎn)，留下了重大事故隱患。

　　3、耒陽市、鄉(xiāng)煤炭行業(yè)管理部門沒有認(rèn)真履行管理職責(zé)，沒有采取有效措施制止該礦副井獨(dú)眼井生產(chǎn)。

　　4、永聯(lián)煤礦沒有保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，礦井無最基本的防治水設(shè)施。沒有調(diào)查、收集、掌握礦區(qū)老窯開采情況和有關(guān)水文地質(zhì)資料，沒有編制和實(shí)施防治水措施，在接近老窯區(qū)作業(yè)時(shí)沒有進(jìn)行探放水。對安全監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的隱患整改通知置若罔聞，沒有采取措施進(jìn)行整改，致使重大水害隱患沒有消除。

　　5、煤礦人員素質(zhì)低，礦長、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人和井下工人都沒有參加安全培訓(xùn)，不懂煤礦安全生產(chǎn)。沒有建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和一系列的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

　　十、事故責(zé)任劃分及處理建議

　　(略)

　　十一、防范措施

　?。ㄒ唬┻@起事故發(fā)生在國家召開“二會(huì)”期間，性質(zhì)惡劣，政治影響很壞。市、鄉(xiāng)黨委政府及各職能部門要充分認(rèn)識這起事故的嚴(yán)重性，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)、遵守《安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律法規(guī)，履行國務(wù)院第302號令和湖南省人民政府第148號令規(guī)定的職責(zé)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨中央、國務(wù)院、省委、省政府有關(guān)煤礦安全專項(xiàng)整治一系列文件精神，繼續(xù)深入開展煤礦安全專項(xiàng)整治工作。及時(shí)組織查處、排除煤礦重、特大事故隱患，切實(shí)有效地遏制煤礦重特大事故發(fā)生。

　　（二）對全市煤礦進(jìn)行一次全面調(diào)查摸底，除通過省政府驗(yàn)收并取得省有關(guān)部門核發(fā)“四證”（采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證、工商營業(yè)執(zhí)照）的煤礦和湖南省煤礦安全專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)的《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全專項(xiàng)整治遺留問題礦井的處理意見》（湘煤安整［2003］01號）同意予以保留的煤礦外，其他煤礦（包括違規(guī)新增的54個(gè)副井）建議耒陽市政府依法按照國務(wù)院、省政府規(guī)定的六條標(biāo)準(zhǔn)（有關(guān)部門要限期注銷或吊銷證照、炸毀井筒、填平場地、發(fā)布公告、按要求恢復(fù)地表植被或復(fù)墾）關(guān)閉到位，立碑紀(jì)事，警示后人。對新增的54個(gè)副井關(guān)閉情況，由衡陽市政府向省政府寫出專題報(bào)告。

　　（三）省政府批準(zhǔn)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全專項(xiàng)治理整頓中遺留問題的礦井按基建井要求管理，只準(zhǔn)基建，不準(zhǔn)生產(chǎn)，限期取得“四證”。礦井安全工程設(shè)施設(shè)計(jì)必須經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查同意，安全工程竣工后或者投產(chǎn)前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)對其安全設(shè)施和條件進(jìn)行驗(yàn)收，未經(jīng)驗(yàn)收或者驗(yàn)收不合格的，不得投入生產(chǎn)。

　　已經(jīng)取得“四證”的煤礦凡不具備《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》（三十條）的，一律限期停產(chǎn)整頓，通過整頓仍不合格的，建議依法關(guān)閉。

　?。ㄋ模┟禾抗芾聿块T要重點(diǎn)加強(qiáng)礦井防治水工作，組織專門力量，聘請專家論證，制定有針對性的切實(shí)可行的防治水方案。建議：

　　1、對全市礦區(qū)水患進(jìn)行一次全面普查，重點(diǎn)是廢棄老窯，全面查清老窯位置、開采年限、開采煤層和深度、采空區(qū)范圍、井下積水等情況，繪制各礦區(qū)水患分布圖，相關(guān)煤礦在井上下對照圖上標(biāo)出其老窯位置及積水情況，按規(guī)定留足隔水煤柱。

　　2、水患礦井必須建立探放水制度，作好水害分析預(yù)報(bào)工作，堅(jiān)持有疑必探，先探后掘的探放水原則。在水淹或可能積水區(qū)域標(biāo)出探水線位置，采掘到探水線位置時(shí)，必須按《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定探水前進(jìn)。

　　3、煤礦井下要堅(jiān)持實(shí)測巷道，及時(shí)上圖，并定期與市煤炭局、煤礦安全監(jiān)察辦事處交換圖紙。井下與老窯有可能貫通的地方及各礦相互聯(lián)通的巷道，打上符合要求的永久擋水墻或密閉墻。

　　4、建立完善合理的排水系統(tǒng)，井下按規(guī)定設(shè)置足夠容量的水倉，安裝相適應(yīng)的排水設(shè)備，提高抗災(zāi)能力。

　　（五）全面培訓(xùn)礦井管理人員和所有井下作業(yè)人員，使其熟悉突水預(yù)兆。一旦發(fā)現(xiàn)突水預(yù)兆，必須立即停止作業(yè)，撤出井下人員并報(bào)告縣煤炭局幫助指導(dǎo)處理。特別對煤礦安全生產(chǎn)管理人員，要實(shí)行經(jīng)常性的安全技術(shù)培訓(xùn)教育，并經(jīng)考試合格方可從事煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

　?。┦姓扇?qiáng)有力措施，強(qiáng)制煤礦企業(yè)遵照《安全生產(chǎn)法》和《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》（三十條）要求，加大安全投入，完善必須的安全生產(chǎn)設(shè)施，在技術(shù)裝備上為煤礦安全生產(chǎn)打下牢固的基礎(chǔ)。