一、事故概況及經(jīng)過
1990年3月21日15時02分，云南省永善縣檜溪鄉(xiāng)一機(jī)木船在從檜溪鄉(xiāng)金沙江岸冒水孔開往青勝鄉(xiāng)途中沉沒。船上137人全部落水，經(jīng)搶救脫險33人，死亡70人，失蹤34人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)13萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志非常關(guān)心和重視，作了重要指示。由交通部、云南省人民政府牽頭，公安部、交通部、監(jiān)察部、勞動部、農(nóng)業(yè)部和云南省有關(guān)部門共同組成的“3．21”事故調(diào)查組在云南省政府已做了大量工作的基礎(chǔ)上，深入事故現(xiàn)場進(jìn)一步調(diào)查。
3月21日正值檜溪鄉(xiāng)趕場，14時50分，該鄉(xiāng)源勝村鮮某等8人，駕駛由他們集資1．12萬元，私自建造的木貨船從檜溪鄉(xiāng)金沙江岸冒水孔處載129人，香煙34箱，化肥15包，擬駛往青勝鄉(xiāng)。船由鮮某擔(dān)任駕長，在船尾負(fù)責(zé)掌舵，張某擔(dān)任副駕長(前領(lǐng)江)，張某、田某負(fù)責(zé)操縱機(jī)器。張某、鮮某等女人在船上負(fù)責(zé)雜務(wù)。
船起航后沿左岸(四川岸)順流而下，行約800米進(jìn)入連望片灘浪區(qū)后，船首四次上浪進(jìn)水，乘客慌亂，前領(lǐng)江張某向駕長鮮某大聲喊叫調(diào)頭靠岸，鮮某即壓舵加車向左轉(zhuǎn)向，準(zhǔn)備?？孔蟀?，在調(diào)頭中船身向右傾斜，船艙大量進(jìn)水，右機(jī)被水悶熄。此時乘客更為恐懼，紛紛跳水，跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區(qū)，船搭上主流區(qū)，更加失去平衡，大量江水傾注艙內(nèi)，船首開始下沉，船尾部抬離水面，左機(jī)空轉(zhuǎn)飛車，船完全失控。隨后隨急流下沖，先頭后尾逐漸沉沒于登昌溝灘(離起航處1000米)的江中。
檜溪鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府得知事故發(fā)生后，立即廣播動員200多人前往搶救，并與對岸四川省雷波縣谷未鄉(xiāng)黨委領(lǐng)導(dǎo)一起共同組織4艘船舶進(jìn)行搶救、打撈，使33名落水者得以生還。

二、事故原因分析
1．船舶未申報檢驗，是非法私造的。
據(jù)查，肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運(yùn)公司退休工人康某建造的，康受托后未按交通部暫行規(guī)定向省船檢機(jī)關(guān)申請對其造船技術(shù)條件進(jìn)行認(rèn)可，更未按規(guī)定向船檢部門報審船舶設(shè)計圖紙和技術(shù)資料。船造好后，鮮某等也未向船檢部門申請進(jìn)行技術(shù)檢驗，純系非法造船。
2．無證駕駛，非法營運(yùn)
該船的主要組織者，駕長鮮某無駕駛該機(jī)動船的合格證件，張某等也未受過駕駛輪機(jī)技術(shù)的培訓(xùn)，均未辦理船員證件，該船所有駕船人員均系無證駕駛，同時，也未向當(dāng)?shù)毓ど绦姓C(jī)關(guān)申請營業(yè)登記，擅自參加營運(yùn)。
3．在未經(jīng)認(rèn)可的危險河段，違章冒險航行
永善縣文件明確規(guī)定，檜溪至青勝段是“未經(jīng)上級航務(wù)部門鑒定認(rèn)可的短途航線，堅決不準(zhǔn)從事客貨運(yùn)輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
4．嚴(yán)重超載，裝載不當(dāng)
船檢部門測算，該船(長15．5米、寬2．8米、型深1．25米、雙機(jī)26．7千瓦)最多可載貨9噸。不載貨時，最多可載客50人。這次載客超載150％，同時還載有1．2噸的香煙、化肥和農(nóng)民隨身攜帶的大量背籮、雜物等，大大超過了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理，香煙等較輕物資裝在船舶后部，且超高，影響駕船人員的視線，而化肥等較重物資則置于前部，乘客又多集中在前艙內(nèi)，致使船頭負(fù)載過大，處于前傾狀態(tài)，以致船舶駛?cè)爰ち骼藚^(qū)時，船頭首先上浪進(jìn)水，導(dǎo)致事故的主要直接原因。
5．縣政府督促檢查不力，鄉(xiāng)政府管理失職
永善縣人民政府督促檢查不力，特別是對檜溪鄉(xiāng)政府管理上存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正，對這次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。
檜溪鄉(xiāng)人民政府多次接到縣政府交通主管部門關(guān)于取締無證無照船舶，嚴(yán)禁超載航行及不許在未經(jīng)認(rèn)可的危險河段從事客貨運(yùn)輸?shù)扔嘘P(guān)文件和通知。鄉(xiāng)長肖某還與縣簽訂了鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶安全管理責(zé)任承包書，也未采取具體的措施和行動，暴露了管理工作中的嚴(yán)重問題。
綜上所述，這次事故是在縣、鄉(xiāng)政府督促管理不力，無證無照，非法營運(yùn)，嚴(yán)重超載，冒險航行而造成的特大水上交通責(zé)任事故。

三、對事故資任者的處理
鮮某、張某等6人無證無照，非法營運(yùn)，嚴(yán)重超載，冒險航行，是這起重大事故的主要直接責(zé)任者，由司法部門依法分別追究刑事責(zé)任。
康某非法建造船并且造成發(fā)生事故，由有關(guān)部門沒收其非法收入并進(jìn)行處理。
永善縣政府領(lǐng)導(dǎo)對上級有關(guān)部門關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)運(yùn)輸船舶安全管理的有關(guān)法規(guī)貫徹不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，昭通行署給予有關(guān)人員行政紀(jì)律處分。
檜溪鄉(xiāng)鄉(xiāng)長肖某管理嚴(yán)重失職，對這起事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)和
管理責(zé)任，永善縣政府給予肖某行政紀(jì)律處分。

四、防止同類事故的措施
1．縣、鄉(xiāng)人民政府切實履行對鄉(xiāng)鎮(zhèn)運(yùn)輸船舶的管理責(zé)任和權(quán)限、強(qiáng)化專業(yè)化管理，加強(qiáng)監(jiān)督，切實負(fù)起“組織實施水上交通安全法規(guī)和進(jìn)行安全檢查的責(zé)任”，使安全承包合同落到實處。
2．省交通主管部門在管理上要突出重點，對山區(qū)激流河段，事故多發(fā)地區(qū)的船型選擇，渡口位置選擇，各河段的通航、限航、封航標(biāo)準(zhǔn)，各種水位最佳航路的選擇等都應(yīng)組織專門人員進(jìn)行科學(xué)研究分析，確定方案并組織實施。

3．考慮到山區(qū)河流航運(yùn)條件艱險，制約因素多，事故頻率較高，個體客渡船不宜建造過大，以載客30人以下為度。而且應(yīng)加強(qiáng)對客渡船建造質(zhì)量的監(jiān)督管理。