四川省人民政府：
你省《關(guān)于江安縣7·12特大沉船事故調(diào)查處理意見的報(bào)告》(川府[1998]53號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》)收悉。經(jīng)商有關(guān)部門，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、1998年7月12日，四川省江安縣發(fā)生特大沉船事故，死亡5人，下落不明88人。事故發(fā)生后，四川省人民政府組成事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。這起事故的調(diào)查工作符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》
(國(guó)務(wù)院今第34號(hào))的有關(guān)規(guī)定。

二、同意《報(bào)告》對(duì)事故原因和性質(zhì)的分析。當(dāng)班駕駛員周雙福渡江位置選擇不當(dāng)，航路選擇錯(cuò)誤是這起事故的直接原因。事故間接原因是：江安縣船總公司及其法人代表嚴(yán)重忽視安全，安全管理渙散；有關(guān)部門嚴(yán)重失職，安全管理和監(jiān)督不力。這是一起員任事故。

三、原則同意對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見，其中對(duì)江安縣交通局副局長(zhǎng)黃家容給予行政撤職處分的同時(shí)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)的黨紀(jì)處分。請(qǐng)按干部、人事管理權(quán)限落實(shí)有關(guān)責(zé)任人員的行政處分決定；有關(guān)責(zé)任人員的黨紀(jì)處理，請(qǐng)按照黨紀(jì)有關(guān)規(guī)定辦理；應(yīng)由司法機(jī)關(guān)處理的有關(guān)責(zé)任人員，請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法處理。
請(qǐng)公布調(diào)查處理結(jié)果，并將落實(shí)情況報(bào)國(guó)家經(jīng)貿(mào)委備案。
四、請(qǐng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)交通安全管理和監(jiān)督，防止發(fā)生同類事故，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全。

國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)
一九九九年一月四日

四川省人民政府
關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查處理意見的報(bào)告
(川府[1998]53號(hào))

國(guó)務(wù)院：

1998年7月12日，我省宜賓市江安縣發(fā)生一起特大沉船事故。事故發(fā)生后，省政府高度重視，迅速成立了以王金祥副省長(zhǎng)為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組。目前該事故調(diào)查及善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。省政府第15次常務(wù)會(huì)議對(duì)《四川省人民政府“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故查報(bào)告》進(jìn)行了審核，同意調(diào)查組對(duì)該事故原因、性質(zhì)的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見。我們將認(rèn)真吸取此次事故的沉痛教訓(xùn)，切實(shí)抓好我省安全生產(chǎn)工作，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全。
現(xiàn)將《四川省人民政府“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查報(bào)告》上報(bào)國(guó)務(wù)院，請(qǐng)予批復(fù)。

四川省人民政府
一九九八年十月十九日

四川省人民政府
“7·12”事故調(diào)查組關(guān)于江安縣“7·12”特大沉船事故調(diào)查報(bào)告


1998年7月12日上午8時(shí)30分，四川省宜賓市江安縣發(fā)生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故發(fā)生后省政府迅速成立了以王金祥副省長(zhǎng)為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，同時(shí)組織了省安全生產(chǎn)委員會(huì)專家組，積極開展事故調(diào)查處理和善后工作。在省、市事故調(diào)查組和專家組的共同努力下，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、深入企業(yè)和有關(guān)單位調(diào)查取證，查閱有關(guān)資料，并經(jīng)認(rèn)真分析研究，基本查明“7·12”特大翻船事故有關(guān)情況，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故發(fā)生時(shí)間：1998年7月12日8時(shí)30分。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：四川省宜賓市江安縣縣城貓兒淪渡口。
(三)事故單位：江安縣輪船總公司。江安縣交通局所屬集體所有制航運(yùn)企業(yè)。
(四)事故船舶：川江安渡0016號(hào)客渡船。1984年1月建造完成，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗(yàn)站檢驗(yàn)并發(fā)放船舶檢驗(yàn)證書，有效期為1999年4月8日。1996年10月由江安縣輪船總公司向江安縣港監(jiān)所申請(qǐng)船舶登記，取得所有權(quán)證書和國(guó)籍證書，船籍港為江安。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶，總長(zhǎng)19.62米，寬3.2米，雙機(jī)雙漿雙舵，核定主機(jī)功率22千瓦，總噸位31噸，核定載客140人。船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度滿足規(guī)范要求，圖紙、資料齊全，證書、證件均符合國(guó)家規(guī)定。

(五)事故當(dāng)事人：當(dāng)班駕駛員周雙福，男，49歲，江安縣輪船總公司職工，渡運(yùn)公司承包人，川江安0016號(hào)客渡船承包人，持五等駕機(jī)員適任證書，有效期至2003年5月14日。當(dāng)班輪機(jī)員徐勇，男，44歲，持五等司機(jī)證書，有效期至2001年1月24日。
(六)傷亡情況：死亡5人，下落不明88人。
(七)直接經(jīng)濟(jì)損失：292.4萬元。
二、事故經(jīng)過

1998年7月12日上午7時(shí)50分，川江安渡0016號(hào)客渡船由周雙福駕駛，由長(zhǎng)江南岸江安縣江安鎮(zhèn)官驛門碼頭開往北岸，此為當(dāng)日第四渡次。8時(shí)10分，渡船在北岸車渡碼頭上客后，上駛至第二停靠點(diǎn)令牌石裝客。按常規(guī)應(yīng)繼續(xù)沿江岸上行至陡泥石后再橫渡過江，但由于突遇水流變化，上行受阻，該船便順勢(shì)過江。渡船順?biāo)餍毙兄灵L(zhǎng)江南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船處，調(diào)順船身后沿在此?？康摹八拇?08”船隊(duì)外沿向上行駛并逐步向岸邊收船，在此過程中渡船尾部觸碰到“四川308”船隊(duì)“川甲238”駁右首部，船體向右傾斜，隨即頭南尾北向右翻沉(見附件：“7·12”事故環(huán)境圖、航跡圖、沉船過程示意圖：略)。

事故發(fā)生后，江安縣委、人大、政府、政協(xié)在家領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織有關(guān)部門緊急開展施救。宜賓市市長(zhǎng)李敦伯等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)率市有關(guān)部門負(fù)責(zé)人于當(dāng)日趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了以市長(zhǎng)李敦伯為組長(zhǎng)的事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組和以副市長(zhǎng)曾遠(yuǎn)志為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，迅速開展了清查落水失蹤人員、事故善后和事故調(diào)查各項(xiàng)工作。
省政府接到事故報(bào)告后，宋寶瑞省長(zhǎng)、張中偉、王金祥副省長(zhǎng)立即就事故處理作出指示；王金祥副省長(zhǎng)、辜仲江副秘書長(zhǎng)率省安辦、交通廳、監(jiān)察廳、公安廳等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴宜賓、江安，看望慰問事故生還人員、遇難者家屬和參加施救和善后工作的干部群眾，對(duì)事故善后處理和調(diào)查作了重要指示，成立了省政府“7·12”事故調(diào)查組并立即開展了事故調(diào)查工作。

由于事故發(fā)生后正值長(zhǎng)江汛期，渡口封渡，通訊設(shè)施也因雷電部分受損，給事故落水失蹤人員清查帶來較大困難，江安縣委、政府為此組織了大量人力開展清查工作。到7月25日止查明，此次事故中共有139人落水，其中44人獲救生還(其中船員3人)，認(rèn)領(lǐng)尸體5具，下落不明88人(其中：船員4人；已打撈尸體16具因高度腐爛無法認(rèn)領(lǐng))，其他2人(肇事者周雙福下落不明，已被公安機(jī)關(guān)通緝；其妻賴景坤獲救后因心臟病死亡)。
三、事故原因
(一)直接原因

按常規(guī)，該船應(yīng)沿長(zhǎng)江北岸上行至陡泥石后再橫渡過江，但周雙福在上行遇水流變化受阻后，未采取穩(wěn)住船向，待水勢(shì)恢復(fù)正常后再繼續(xù)上行的正確操作方法，而是順勢(shì)過江，比正常渡江位置下移近300米，導(dǎo)致渡船順?biāo)餍毙兄聊习吨貞c輪船公司宜賓分公司更船以下，發(fā)生了事故前一系列復(fù)雜情況。這一因素與事故發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。

渡船至南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船所泊“四川308”船隊(duì)外側(cè)時(shí)，錯(cuò)誤選擇了距船隊(duì)外緣“川甲223”駁船僅2米的航路平行上駛，因距離過近，產(chǎn)生船吸現(xiàn)象，造成該船揚(yáng)頭困難，孕育著事故因素。

當(dāng)渡船在被動(dòng)情況下僥幸駛過“川甲223”駁后沒有及時(shí)調(diào)整航向，而是錯(cuò)誤地過早收船，導(dǎo)致渡船尾部觸碰到“四川308”、船隊(duì)中駁“川甲238”右首部，發(fā)生墊尾倒頭翻沉，釀成此次惡性事故。
因此，渡江位置選擇不當(dāng)和航路選擇錯(cuò)誤是此次事故發(fā)生的直接原因。
調(diào)查表明，上述問題的產(chǎn)生不是偶然的，與周雙福本人重利輕責(zé)，忽視安全，冒險(xiǎn)蠻干有直接的因果關(guān)系。

7月7日，首次洪峰通過江安，該段長(zhǎng)江水位超過14米，超過了當(dāng)?shù)囟煽诜舛伤?。周雙福作為整個(gè)渡運(yùn)公司承包人，通知了所轄另外兩個(gè)渡口封渡停航，而他自己承包的該渡口不但不停航，而且從此日起將票價(jià)由1元提高到2元。由于水流湍急，周雙福承包的川江安0016號(hào)客渡船船小，馬力低，出現(xiàn)了在江中打轉(zhuǎn)不能靠岸的險(xiǎn)情?？偣靖睍浶斓潞椤⒏苯?jīng)理羅祿俊等在檢查中發(fā)現(xiàn)上述問題，要求周雙福停渡，但周不從。徐、羅遂調(diào)較大的3號(hào)輪代替0016號(hào)橫渡，并已行駛了兩個(gè)渡次。但周雙福又擅自撤下3號(hào)輪，繼續(xù)使用0016號(hào)冒險(xiǎn)渡運(yùn)，孕育著嚴(yán)重的事故隱患。
(二)間接原因
1、江安縣輪船總公司安全生產(chǎn)管理渙散，今年以來取消了公司領(lǐng)導(dǎo)分管安全生產(chǎn)制度，公司內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和安全機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確，日常安全管理不落實(shí)。經(jīng)理彭澤東安全生產(chǎn)意識(shí)十分淡薄，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作很少過問。據(jù)調(diào)查，今年來公司沒有明確分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，沒有統(tǒng)一的安全生產(chǎn)工作部署，更沒有安排布置重點(diǎn)時(shí)期和重點(diǎn)部位的安全檢查和落實(shí)相應(yīng)的安全防范措施3近三年公司未開過安全生產(chǎn)總結(jié)表彰會(huì)3承包中存在嚴(yán)重的以包代管現(xiàn)象，承包合同中安全生產(chǎn)要求和責(zé)任不明確，片面強(qiáng)調(diào)出問題由承包人負(fù)責(zé)，造成承包人不服管理，只圖賺錢，忽視安全；彭澤東對(duì)今年大汛期間航運(yùn)安全極不重視，7月7日縣交通局召開水上安全緊急會(huì)議，彭不傳達(dá)，不認(rèn)真貫徹。7月7日川江安渡0016號(hào)冒險(xiǎn)航行出現(xiàn)重大險(xiǎn)情，公司副書記徐德洪、副經(jīng)理羅祿俊等人制止無效后先后向其匯報(bào)，彭聽后不置可否，也不采取措施進(jìn)行制止、糾正，客觀上助長(zhǎng)了周雙福的違章行為。江安縣輪船總公司及其法人代表彭澤東嚴(yán)重忽視安全，是造成本次事故的主要管理原因。
2、江安縣港監(jiān)所、航務(wù)所(與縣渡口管理所、港口管理所合署辦公)，在事故前對(duì)本縣水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落實(shí)，崗位職責(zé)不明確，大汛期間，特別是水位接近和超過封渡水位的非常時(shí)期，未對(duì)渡口實(shí)行嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)7月7日川江安渡0016號(hào)冒險(xiǎn)航行的重大險(xiǎn)情嚴(yán)重失察，使處在監(jiān)督、管理部門眼皮底下的渡口、渡船處于失控、失管狀態(tài)。這是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
3、江安縣交通局在交通安全管理方面作了大量工作，但對(duì)該縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題嚴(yán)重失察，對(duì)縣港監(jiān)所、航務(wù)(渡口、港口)所的工作檢查督促不到位，對(duì)汛期水上運(yùn)輸安全工作滿足于一般布置和號(hào)召，缺乏明確具體的要求，檢查督促不力。這也是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
4、江安縣人民政府對(duì)今年安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了多次部署和強(qiáng)調(diào)，但對(duì)汛期水上交通安全問題估計(jì)不足，缺乏明確的工作制度、巡視檢查制度，對(duì)汛期水情通報(bào)和緊急汛情的發(fā)布不及時(shí)、不規(guī)范、不落實(shí)，對(duì)縣交通局、防汛辦等部門的工作檢查督促不力，對(duì)縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題失察。安全生產(chǎn)工作在一定程度上存在職責(zé)不清、關(guān)系不順的現(xiàn)象，“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則未落到實(shí)處。這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)管理原因。
四、責(zé)任劃分和對(duì)費(fèi)任人的處理建議、
(一)周雙福，川江安渡0016號(hào)客渡船承包人、當(dāng)班駕駛員，對(duì)此次事故負(fù)全部直接責(zé)任，沉船后下落不明，已由公安機(jī)關(guān)通緝。
(二)彭澤東，江安縣輪船總公司經(jīng)理、法人代表，對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，建議開除公職，開除黨籍，請(qǐng)司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(三)對(duì)其他人員的責(zé)任劃分，按照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《四川省監(jiān)察廳、四川省安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于特大事故責(zé)任人員行政處分暫行規(guī)定》，提出如下處理建議：
1、徐德洪，中共江安縣輪船總公司支部副書記，原分管總公司安全生產(chǎn)工作，今年起分管公司老舊船舶；羅祿俊，江安縣輪船總公司副經(jīng)理，分管公司老舊船舶。對(duì)分管范圍內(nèi)安全管理規(guī)定不健全，安全生產(chǎn)職責(zé)不明確，工作制度不落實(shí)的問題，沒有采取相應(yīng)措施加以解決。對(duì)7月7日川江安渡0016號(hào)客渡船出現(xiàn)重大險(xiǎn)情制止糾正不力，在向彭澤東報(bào)告后未受重視的情況下，未及時(shí)向有關(guān)部門反映，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任。建議給予徐德洪黨內(nèi)留黨查看一年的處分；給予羅祿俊撤銷江安縣輪船總公司副經(jīng)理職務(wù)和開除黨籍處分。
2、王俊，江安縣航務(wù)(渡口、港口管理)所所長(zhǎng)。對(duì)貓兒沱渡口現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，從1997年9月9日至1998年7月16日長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月時(shí)間里，對(duì)渡口現(xiàn)場(chǎng)管理情況未作記載，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任，建議給予行政撤職和開除黨籍處分。
3、侯俊光，江安縣港監(jiān)所所長(zhǎng)，1998年7月5日起主持工作。汛期到來后沒有組織加強(qiáng)貓兒沱渡口現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
4、朱金華，江安縣交通局安全保衛(wèi)股股長(zhǎng)。對(duì)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示沒有督促下屬單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)下屬航運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問題和存在的嚴(yán)重隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和報(bào)告，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任，建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨查看一年的處分。
5、陳安明，江安縣交通局局長(zhǎng)、黨委書記；黃家榮，江安縣交通局副局長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)。對(duì)本系統(tǒng)水上安全工作一般布置，缺乏深入細(xì)致的檢查督促和具體落實(shí)的工作要求，7月7日進(jìn)入大汛，縣交通局及其下屬管理部門未對(duì)航運(yùn)安全進(jìn)行嚴(yán)格地檢查巡視，對(duì)川江安渡0016號(hào)出現(xiàn)的重大險(xiǎn)情無所知曉，對(duì)所屬輪船公司及其法人代表嚴(yán)重忽視安全，安全管理混亂，安全制度不落實(shí)的情況嚴(yán)重失察，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議撤銷陳安明江安縣交通局局長(zhǎng)、黨委書記職務(wù)3撤銷黃家榮江安縣交通局副局長(zhǎng)職務(wù)。
6、劉賢高，江安縣水電局副局長(zhǎng)兼縣防洪辦主任。對(duì)本職工作不熟悉，。責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)縣防洪辦的工作缺乏嚴(yán)格管理和制度規(guī)范。7月1I日至12日，江安縣境內(nèi)長(zhǎng)江水位上漲至13·6米，達(dá)到防洪警戒水位，縣防洪辦未及時(shí)向縣政府報(bào)告汛情，也未通知有關(guān)方面加強(qiáng)防范，對(duì)上述問題劉賢高應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任，建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨查看一年的處分。
7、陳開鵬，中共江安縣委常委、江安縣人民政府副縣長(zhǎng)，分管縣交通局。對(duì)“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不清楚，對(duì)交通安全工作檢查督促不力，對(duì)縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題和縣交通部門安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問題失察，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷中共江安縣委黨委、江安縣人民政府副縣長(zhǎng)職務(wù)處分。
8、李爾林，江安縣人民政府副縣長(zhǎng)，縣安全生產(chǎn)委員會(huì)副：主任。在7月7日長(zhǎng)江第一次洪峰到達(dá)江安后，沒有及時(shí)加強(qiáng)對(duì)水上交通安全的檢查、督促，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分，免去江安縣人民政府副縣長(zhǎng)職務(wù)。
9、余江，江安縣人民政府副縣長(zhǎng)，縣防汛抗旱指揮部常務(wù)副指揮長(zhǎng)，分管縣防洪辦。對(duì)縣防洪辦工作督促檢查不力，未能督促防洪辦隨時(shí)掌握并及時(shí)報(bào)告和通報(bào)水情變化，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
10、楊光華，中共江安縣委副書記、江安縣人民政府縣長(zhǎng)，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

四川省安全生產(chǎn)委員會(huì)
江安縣“7·12”事故專家組技術(shù)鑒定報(bào)告


1998年7月12日上午8時(shí)30分，江安縣輪船公司“川江安渡0016”渡船由江安北岸令牌石擺渡到南岸后，因與重慶輪船公司宜賓分公司江安躉船外?？康摹八拇?08”船隊(duì)橫距過近，收船過早，致使渡船墊尾倒頭，迅即沉沒在該船隊(duì)內(nèi)舷駁“川甲211”和躉船的首部，造成死亡5人，失蹤88人的特別重大沉船事故。

事故發(fā)生后，江安縣縣委、政府領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)交通、公安、安辦、港監(jiān)、航務(wù)及輪船公司等單位組織打撈施救。宜賓市委副書記、市長(zhǎng)李敦伯，市委副書記尹德宏，市委常委、市委秘書長(zhǎng)王七章，市政府副市長(zhǎng)曾遠(yuǎn)志以及市交通、公安、安辦、港監(jiān)、航務(wù)等部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組成“7·12”事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。省政府副省長(zhǎng)王金祥、副秘書長(zhǎng)幸仲江帶領(lǐng)省安辦主任陳璞、交通廳副廳長(zhǎng)劉曉峰、公安廳副廳長(zhǎng)湯留生、監(jiān)察廳副廳長(zhǎng)曾祥祿以及省港監(jiān)局的領(lǐng)導(dǎo)同志也趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助宜賓調(diào)查處理。

為了準(zhǔn)確、公正、客觀地調(diào)查、分析、處理江安“7·12”特別重大沉船事故，本著對(duì)國(guó)家、對(duì)人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，7月20日省安全生產(chǎn)委員會(huì)決定成立了以代朝忠同志為組長(zhǎng)的專家組對(duì)事故進(jìn)行科學(xué)、公正鑒定。

專家組以對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的精神，以認(rèn)真負(fù)責(zé)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度開展工作，經(jīng)過了現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱了大量證詞、圖紙、資料、技術(shù)文件和檔案材料以及證書、證件，對(duì)船舶的穩(wěn)性、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等重要數(shù)據(jù)進(jìn)行了核算，并深入到企業(yè)和政府有關(guān)單位進(jìn)行調(diào)查，對(duì)各項(xiàng)細(xì)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真分析、查證和科學(xué)鑒定?，F(xiàn)將技術(shù)鑒定報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)船舶基本情況

“川江安渡0016”渡船，1984年1月1日建造完工，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日經(jīng)江安縣船舶檢驗(yàn)站檢驗(yàn)并發(fā)放船舶檢驗(yàn)證書。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶，總長(zhǎng)19．62米，兩柱間長(zhǎng)18．6米，型深1米，型寬3．2米，核定航區(qū)為C級(jí)航區(qū)、J2級(jí)航段，核定干舷400毫米，雙機(jī)雙槳雙舵，核定主機(jī)功率22kw，總噸位為31總噸，核定載客140人，檢驗(yàn)證書有效期至1999年4月8日。
該船1996年10月由江安縣輪船公司向江安港監(jiān)所申請(qǐng)船舶登記并取得所有權(quán)和國(guó)籍證書，船籍港為江安。
船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度經(jīng)計(jì)算滿足“規(guī)范”要求，船舶圖紙、資料齊全，證書、證件均符合國(guó)家規(guī)定。因此，“川江安渡0016”客渡船處于適航狀態(tài)。
(二)事故當(dāng)事人

當(dāng)班駕駛員周雙福，男，49歲，江安縣輪船公司職工，1984年12月經(jīng)考試合格取得駕機(jī)員證書，1993年換發(fā)五等駕機(jī)員適任證書，1998年5月15日進(jìn)行年審、換證，證書有效期至2003年5月14日。
當(dāng)班輪機(jī)員徐勇，男，44歲，江安縣輪船公司職工，1996年1月25日考試合格取得五等司機(jī)證書，1998年4月年審合格，證書有效期2001年1月24日。
以上兩名當(dāng)班船員的報(bào)考、考試、發(fā)證均符合國(guó)家規(guī)定,因此所持證屬合法有效適任。
(三)事故航段、航道、水位、氣象情況
事故航段地處長(zhǎng)江江安縣城水域，距宜賓69公里，江安車渡航段，事故發(fā)生時(shí)該段航道寬為約600米，因受長(zhǎng)寧河(育江)的出水影響，車渡以上航段有兩個(gè)主流，一是在距北岸200米處一帶，另一主流在距南岸約肋米處一帶，“四川308”船隊(duì)前面水域在當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)刂剌喫拒O船水位是13．6米時(shí)(封渡水位14米)有內(nèi)拖水，船隊(duì)外4米至6米有較緩水流。北岸令牌石處因受水下礁石影響，流態(tài)不穩(wěn)。7月12日上午8時(shí)，天空狀況為透光高積云，靜風(fēng)無雨，有效能見度為6000肋米，整個(gè)上午氣象條件良好。
(四)事故裝載、死亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)查實(shí)“川江安渡0016”渡船核定載客140人，事故前共載客130人，船員9名，全船共載139人，事故發(fā)生后45人獲救(其中船員3人)，5人死亡，89人失蹤(其中船員6人)。據(jù)初步測(cè)算，船舶沉沒全損折價(jià)3萬元，旅客隨身攜帶財(cái)物總值2萬元，打撈施救費(fèi)5．3萬元，傷病醫(yī)療費(fèi)3．1萬元，死亡賠償費(fèi)279萬元，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)292．4萬元。
二、事故經(jīng)過
1998年7月12日上午8時(shí)10分，“川江安渡0016”客渡船由周雙福駕駛，在長(zhǎng)江北岸江安車渡碼頭上了6人后，上駛至第二?？奎c(diǎn)令牌石裝客，約8時(shí)20分該船共載客130人，船員9人，從令牌石眼凼退出上行，船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響，船身下坐，順勢(shì)橫越過河至南岸重慶輪船公司宜賓分公司躉船?？康摹八拇?08”船隊(duì)外沿，調(diào)順船身后距船隊(duì)外側(cè)僅有兩米左右的橫距，保持平行船隊(duì)向上游行駛當(dāng)船舶駛過右邊駁“川甲223”后向內(nèi)收船，并沿船隊(duì)首駁“川甲238”外側(cè)繼續(xù)上駛。此時(shí)“四川308”船隊(duì)大副發(fā)現(xiàn)后；立即用高音喇叭警告當(dāng)事船舶危險(xiǎn)。當(dāng)事船舶航行至“川甲238”駁首時(shí)，用左舵收船時(shí)，致使本船的左尾部觸碰到“州甲238”駁右首部后向左倒頭，船體向右傾斜，向下漂流橫至躉船與內(nèi)舷駁“川甲211”駁首部，頭南尾北向右翻沉，船上人員全部落水。
三、事故原因分析

(一)該船從令牌石上行開往陡泥石，船頭搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流變化的影響，船身下坐，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)目擊者所言和調(diào)查取證后分析此時(shí)只要穩(wěn)住船向待水勢(shì)恢復(fù)正常后，即能上駛通過令牌石到達(dá)陡泥石，但該船卻借勢(shì)過河駛向南岸。

(二)當(dāng)班駕駛員周雙福將船從北岸擺到南岸順船身至“四川308”船隊(duì)外側(cè)時(shí)，沒有認(rèn)清在13.6米水位的情況下，此處水流受前方始螟石斜流水的影響，流速較大，錯(cuò)誤選擇了距船隊(duì)外側(cè)“川甲223”駁船僅有兩米左右的航路上駛，而且取與駁船平行航行。根據(jù)流體力學(xué)原則，過水?dāng)嗝鏈p小其流速增加，斷面內(nèi)的壓力減小，此時(shí)“川江安渡0016”渡船兩舷側(cè)形成壓力差，出現(xiàn)“船吸”現(xiàn)象，造成該船揚(yáng)頭困難的被動(dòng)局面。

根據(jù)事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的環(huán)境和水流勢(shì)態(tài)分析，周雙福如選擇距“川甲223”駁4米以上的較緩水域上行，不會(huì)出現(xiàn)受船吸影響而揚(yáng)頭困難的被動(dòng)局面。因此選擇航路不當(dāng)是發(fā)生事故的原因之

(三)當(dāng)班駕駛員周雙福在被動(dòng)局面的情況下，僥幸駛過“川甲223”駁后，沒有及時(shí)調(diào)整船向，揚(yáng)頭擺脫駁船首部的強(qiáng)流水域，而是錯(cuò)誤估計(jì)本船的航行速度，向內(nèi)收一船位與船隊(duì)首．駁“川甲238”橫距過近，在本船尾部還沒有駛過“川甲238首部時(shí)，周雙福雙向內(nèi)收船位，由于此處水流湍急，并伴有較強(qiáng)的內(nèi)拖水，致使尾部觸碰到“川甲238”駁右首部后，向左倒頭，船體向右傾斜，向下漂流橫至夏船與內(nèi)舷駁“川甲238”；駁首部后翻沉。駕駛員周雙福錯(cuò)誤估計(jì)本船航速，在沒有完全讓清?？看?duì)的情況下，過早收船，致使船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉。因此，周雙福收船過早是發(fā)生事故的主要原因。

四、事故責(zé)任認(rèn)定

“7·12”特大水上交通事故值班駕駛員周雙福，駕駛“川江安渡0016”客渡船由于選擇航路不當(dāng)和錯(cuò)誤估計(jì)船舶的航行速度，沒有留足與停靠在夏船上的“四川308”船隊(duì)的安全距離；收船過早，造成船舶發(fā)生墊尾倒頭翻沉的特大沉船事故，這是一起典型的因操作不當(dāng)而發(fā)生的人為責(zé)任事故，周雙福應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任。

五、本次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)

(一)這次事故反映出企業(yè)安全責(zé)任制不落實(shí)，防汛安全規(guī)章制度不健全，以包代管，重效益輕安全，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全管理不力，駕引人員安全意識(shí)淡薄，駕駛員在洪水期間只顧賺錢忽視安全，導(dǎo)致發(fā)生這次特別重大沉船事故。
(二)企業(yè)只重眼前利益，未參加船舶、旅客意外傷害險(xiǎn)，事故發(fā)生后給政府和社會(huì)造成巨大壓力。

(三)政府有關(guān)部門的防洪安全管理措施和水情傳遞存在問題。對(duì)渡口停航封渡水位，江安縣政府和管理部門做了一些工作，雖然設(shè)定了停航封渡水位，但停航封渡水位管理不規(guī)范、不落實(shí)。
六、幾點(diǎn)建議

(一)宜賓市人民政府要深刻吸取“7·12”事故的沉痛教訓(xùn)，按照省委、省政府對(duì)這次事故指示精神，要求各級(jí)人民政府以高度的政治敏感性將安全管理工作納入重要議事日程，層層落實(shí)安全管理責(zé)任，特別是在當(dāng)前企業(yè)轉(zhuǎn)制過程中，防止重效益輕安全的錯(cuò)誤傾向。

(二)加大宣傳力度，通過各種形式廣為宣傳事故案例，組織企業(yè)、船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人和群眾認(rèn)真學(xué)習(xí)事故案例，引以為鑒，提高各組領(lǐng)導(dǎo)、從業(yè)人員和廣大群眾的安全意識(shí)。
(三)開展一次安全大檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)的安全管理措施、船舶的安全狀況、從業(yè)人員的安全意識(shí)，對(duì)不合格船舶進(jìn)行認(rèn)真整改，整改不合格的堅(jiān)決不準(zhǔn)航行。
(四)加強(qiáng)停航封渡水位的管理，立即根據(jù)各地生產(chǎn)和人民群眾的需要，由政府牽頭，認(rèn)真調(diào)查研究，在保障安全的前提下，科學(xué)地、實(shí)事求是地制定停航封渡水位。

(五)交通主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)航運(yùn)企業(yè)安全管理，突出抓好季節(jié)性安全管理工作，組織港監(jiān)、航務(wù)、渡管等部門深入到渡口逐船逐渡檢查，對(duì)存在的安全隱患必須限期整改，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，嚴(yán)禁超載等違章擺渡。
(六)縣(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府應(yīng)進(jìn)一步貫徹落實(shí)省府43號(hào)令，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理。
(七)防洪、水文等部門應(yīng)本著對(duì)國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)負(fù)責(zé)的精神，洪汛期應(yīng)及時(shí)向有關(guān)單位傳遞水情，以保證洪期安全。

附：四川省安全生產(chǎn)委員會(huì)江安縣“7·12”事故專家組成員名單(略)

四川省安全生產(chǎn)委員會(huì)
江安縣“7·12”事故專家組
一九九八年七月二十三日