大連漁輪公司遼漁一號(hào)“5·3”事故調(diào)查報(bào)告

　　2001年5月3日，停泊在中國(guó)水產(chǎn)(集團(tuán))總公司(以下簡(jiǎn)稱中水公司)大連漁輪公司西碼頭正在進(jìn)行建造的“遼漁一號(hào)”發(fā)生重大事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100多萬(wàn)元。
　　遵照吳邦國(guó)副總理的指示，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)立即組成以國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室副主任閃淳昌同志任組長(zhǎng)的遼漁一號(hào)“5·3”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)，并開展了調(diào)查工作。調(diào)查組由中央企業(yè)工委、監(jiān)察部、國(guó)防科工委、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、全國(guó)總工會(huì)等有關(guān)單位的人員和專家組成(名單詳見附件1)。在調(diào)查組的協(xié)調(diào)和大連市人民政府的積極支持下，中水公司及大連漁輪公司的善后工作積極穩(wěn)妥，死者家屬已于5月13日全部返回安徽省宿州市。調(diào)查組在遼寧省事故調(diào)查組及大連市消防局的大力支持和配合下，通過實(shí)地勘察事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查取證、查閱大量資料和專家論證，查清了事故原因，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況
　　“遼漁一號(hào)”是隸屬于中水公司的大連漁輪公司為遼寧省大連海洋漁業(yè)集團(tuán)建造的大型魷魚釣船，船舶建造合同期為2000年11月1日至2001年7月15日。該船總長(zhǎng)72.78m，型寬10.80m，型深6.70m，排水量1830t(示意圖見附件2)，4月14日下水后一直停泊在大連漁輪公司西碼頭進(jìn)行機(jī)電安裝、艙內(nèi)保溫等內(nèi)設(shè)施工。
　　在船舶建造過程中，大連漁輪公司分別安排所屬總裝廠承擔(dān)管系施工、船電廠承擔(dān)船上電纜接線，安排漁機(jī)工業(yè)公司(大連漁輪公司所辦的集體所有制企業(yè)，為獨(dú)立法人單位)保溫廠承擔(dān)船艙聚氨酯泡沫噴涂、削平施工，在船上進(jìn)行交叉作業(yè)。期間，總裝廠將其承擔(dān)的滑油系統(tǒng)、疏排水系統(tǒng)施工發(fā)包給大連遠(yuǎn)洋船務(wù)公司，大連遠(yuǎn)洋船務(wù)公司又將所承包工程轉(zhuǎn)包給江蘇省泰興市泰興鎮(zhèn)個(gè)體包工頭顧建生，顧建生違規(guī)私招民工到制冷機(jī)艙作業(yè)。與此同時(shí)，保溫廠于5月2日臨時(shí)雇用14名流散民工，未進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，未辦理任何用工手續(xù)，即安排其上船對(duì)已經(jīng)噴涂的聚氨酯泡沫進(jìn)行削平作業(yè)。
　　5月3日下午，10名民工進(jìn)入一號(hào)冷藏艙繼續(xù)進(jìn)行削平作業(yè)(另外4人因勞務(wù)費(fèi)低辭工離去)；保溫廠5名工人在一號(hào)冷藏艙上部的后凍結(jié)機(jī)艙進(jìn)行聚氨酯泡沫噴涂作業(yè)，于14時(shí)40分完成作業(yè)后到甲板休息。13時(shí)許，顧建生雇用的大連莊河市荷花鎮(zhèn)村民宋讓華等3人，開始在與后凍結(jié)機(jī)艙毗連的制冷機(jī)艙進(jìn)行電氣焊施工。14時(shí)40分許，宋讓華在制冷機(jī)艙前部用割炬切割通向后凍結(jié)機(jī)艙的排水彎管。14時(shí)50分許，當(dāng)快切割完時(shí)，宋讓華突然發(fā)現(xiàn)在所切割的排水管內(nèi)由后凍結(jié)機(jī)艙向制冷機(jī)艙竄火并伴有黃煙，宋讓華等丟下焊槍等工具跑上甲板，此時(shí)正在甲板休息的保溫廠5名工人先是看到艙口向外冒煙，緊接著看到火球從艙口竄出。15時(shí)04分，消防人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在一號(hào)冷藏艙作業(yè)的10名民工已全部嚴(yán)重窒息中毒死亡。

　　二、事故原因
　　經(jīng)過調(diào)查分析，逐一排除了人為放火，鋸、鏟作業(yè)與金屬件沖擊碰撞打火引燃，照明燈具、配電線路打火或其表面過熱引燃，吸煙點(diǎn)火引燃等4種可能。認(rèn)定事故的直接原因是：在后凍結(jié)機(jī)艙內(nèi)進(jìn)行聚氨酯泡沫塑料噴涂作業(yè)的同時(shí)，在制冷機(jī)艙內(nèi)氣割連通后凍結(jié)機(jī)艙的排水管作業(yè)，致使火焰通過排水管點(diǎn)燃聚氨酯泡沫塑料，造成艙內(nèi)可燃?xì)怏w轟燃。
　　大連漁輪公司、大連漁機(jī)工業(yè)公司等在安全管理上存在的嚴(yán)重問題是這次事故的重要原因。主要表現(xiàn)在；一是以包代管現(xiàn)象嚴(yán)重，施工中有多處違章現(xiàn)象，如保溫廠承接的船艙噴涂作業(yè)在艙內(nèi)配料，不采取通風(fēng)措施；二是施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)交叉作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有認(rèn)真協(xié)調(diào)和監(jiān)督各作業(yè)部門和外來施工隊(duì)的施工，造成各行其事，無法及時(shí)了解并排除隱患；三是對(duì)外來施工隊(duì)的管理混亂，雖然有一些規(guī)章制度，但沒有落實(shí)，疏于管理，公司相關(guān)部門在雇用外來民工時(shí)，沒有嚴(yán)格按規(guī)定把關(guān)，也沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)動(dòng)火的規(guī)章制度，致使外來民工中的有關(guān)人員無證上崗，違章操作；四是公司領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，安全規(guī)章制度不健全，缺乏安全監(jiān)督管理措施，安全責(zé)任不到位。
　　大連漁輪公司遼漁一號(hào)“5·3”事故是一起責(zé)任事故。

　　三、對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》的精神和有關(guān)法規(guī)，按照實(shí)事求是和“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，經(jīng)與遼寧省調(diào)查組充分協(xié)商，提出具體處理意見如下；
　　(1)宋讓華，現(xiàn)場(chǎng)切割作業(yè)人員(農(nóng)民)。在氣割作業(yè)中無證違章操作，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(2)孫成君，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指揮者(外協(xié)工)。未按生產(chǎn)進(jìn)度安排完成疏排水管作業(yè)，并擅自改動(dòng)工期，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(3)顧建生，外協(xié)工工頭。其施工隊(duì)不具備基本的安全生產(chǎn)條件，作業(yè)人員沒有務(wù)工資格，無上崗證和特殊工種作業(yè)證，并在事故后為逃避責(zé)任而訂立攻守同盟，嚴(yán)重干擾事故調(diào)查，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(4)李明，大連漁輪公司生產(chǎn)處副處長(zhǎng)、“遼漁一號(hào)”生產(chǎn)調(diào)度長(zhǎng)。在工作中放棄安全管理，對(duì)疏排水管作業(yè)進(jìn)度未檢查落實(shí)，對(duì)噴涂作業(yè)過程中的安全措施和制度未進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議給予開除公職留用察看2年行政處分，并建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(5)楊萬(wàn)清，大連漁機(jī)工業(yè)公司保溫廠廠長(zhǎng)(退休返聘)。違反有關(guān)規(guī)定，私拉亂招未經(jīng)培訓(xùn)的作業(yè)人員上崗作業(yè)，對(duì)噴涂作業(yè)帶來的事故隱患沒有采取措施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(6)鐘方國(guó)，大連漁機(jī)工業(yè)公司安全科科長(zhǎng)。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，對(duì)安全員缺乏管理，安全員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，造成作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予行政撤職處分。
　　(7)閻明福，大連漁機(jī)工業(yè)公司經(jīng)理。對(duì)安全工作疏于管理，以包代管，對(duì)所屬有關(guān)部門和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏監(jiān)督檢查，對(duì)此起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
　　(8)張傳惠，大連漁輪公司總裝廠副廠長(zhǎng)，分管總裝廠船上作業(yè)的生產(chǎn)管理。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工組織管理不力，對(duì)4月30日應(yīng)安裝完畢的疏排水管工程缺乏監(jiān)督和檢查，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予行政撤職處分。
　　(9)戚建平，大連漁輪公司總裝廠廠長(zhǎng)。在雇用大連遠(yuǎn)洋船務(wù)公司施工隊(duì)伍時(shí)，在未簽定施工合同和按規(guī)定辦理安全生產(chǎn)方面審批手續(xù)的情況下安排外來工上船，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予行政撤職處分。
　　(10)孟繁昌，大連漁輪公司保衛(wèi)處支部書記(指導(dǎo)員)，分管消防安全工作。不按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消防監(jiān)督檢查，使船上作業(yè)火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
　　(11)王培勝，大連漁輪公司安技處處長(zhǎng)。對(duì)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未按有關(guān)規(guī)定對(duì)船上作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予行政撤職處分。
　　(12)楊波，大連漁輪公司生產(chǎn)管理處處長(zhǎng)。忽視生產(chǎn)過程中的安全管理，尤其是對(duì)船上生產(chǎn)作業(yè)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理不到位，對(duì)此起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
　　(13)趙曉東，大連漁輪公司副總經(jīng)理，分管消防安全工作。對(duì)消防安全監(jiān)督檢查不力，對(duì)此起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
　　(14)黃永強(qiáng)，大連漁輪公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)管理存在的漏洞沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)此起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
　　(15)袁繼剛，大連漁輪公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，存在重生產(chǎn)、輕安全的傾向，對(duì)于安全工作領(lǐng)導(dǎo)、督促不力，對(duì)此起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
　　(16)張春文，大連漁輪公司黨委書記。對(duì)公司安全生產(chǎn)的監(jiān)督教育工作不到位，對(duì)此起事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
　　(17)周富華，中水公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。在安全管理上存在重遠(yuǎn)洋捕撈、輕漁輪制造，對(duì)所屬漁輪制造企業(yè)安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
　　責(zé)成中水公司總經(jīng)理劉身利就此事故向中央企業(yè)工委寫出書面檢查，建議中央企業(yè)工委對(duì)中水公司進(jìn)行通報(bào)。
　　對(duì)于給予行政記大過以上行政處分的人員，是黨員的，建議根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。
　　對(duì)有關(guān)責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)處罰，按照遼寧省的有關(guān)規(guī)定，由遼寧省人民政府負(fù)責(zé)處理。對(duì)于其他有關(guān)事故責(zé)任人，責(zé)成大連漁輪公司、大連漁機(jī)工業(yè)公司進(jìn)行處理。

　　四、教訓(xùn)和建議
　　為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，應(yīng)采取切實(shí)有效的防范措施。
　　(1)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，作為公司一把手要切實(shí)履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，全面排查事故隱患，并切實(shí)做好整改。
　　(2)要嚴(yán)格貫徹國(guó)家及省市的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建章立制，制定公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和“噴涂作業(yè)安全規(guī)定”、“動(dòng)火作業(yè)安全管理規(guī)定”等相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并保證安全生產(chǎn)職責(zé)明確、責(zé)任到人，使規(guī)章制度和安全管理工作真正落到實(shí)處。
　　(3)隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)居民生活水平的提高，臟、險(xiǎn)、累的工作被愈來愈多的外來民工承擔(dān)，外來民工已成為傷亡主體。因此必須依法嚴(yán)格用工制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工尤其是招用的外來民工進(jìn)行安全基本知識(shí)和安全技能的培訓(xùn)教育，嚴(yán)格特種作業(yè)人員培訓(xùn)和持證上崗制度，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查。
　　(4)這次事故暴露出大連漁輪公司在管理體制上存在的問題，作為以遠(yuǎn)洋捕撈為主業(yè)的中水公司對(duì)其分布在各地的修造船廠難以進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)管。大連造船廠任務(wù)飽滿，管理比較嚴(yán)格，而大連漁輪公司長(zhǎng)期吃不飽，安全欠賬嚴(yán)重。對(duì)此，中水公司和中國(guó)船舶重工集團(tuán)公司都有意通過企業(yè)改組改制加以解決。建議在中水公司、中國(guó)船舶重工集團(tuán)公司充分協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，加快大連造船廠和大連漁輪公司的兼并重組，從根本上解決大連漁輪公司安全管理不到位的問題。
　　與此同時(shí)，建議中央管理的大企業(yè)集團(tuán)要對(duì)掛靠在各子公司的集體企業(yè)認(rèn)真清理，通過深化改革認(rèn)真解決安全管理上的漏洞和問題。

　　附件一、國(guó)務(wù)院安委會(huì)大連漁輪公司遼漁一號(hào)“5·3”事故調(diào)查組成員名單(略，編者注)
　　二、“遼漁一號(hào)”示意圖(略，編者注)

　　　　　　　　國(guó)務(wù)院安委會(huì)大連漁輪公司遼漁一號(hào)“5·3”事故調(diào)查組
　　　　　　　　2001年5月23日