2010年12月28日14點15分,調(diào)運(yùn)處在刷車普洗臺北頭，N156道岔處發(fā)生了一起機(jī)車脫軌事故，為深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕此類事故的發(fā)生，現(xiàn)將事故通報全廠，望各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，舉一反三，搞好安全生產(chǎn)。
一、事故經(jīng)過
2010年12月28日14點10分，機(jī)務(wù)車間機(jī)車三班走一調(diào)車組（操縱司機(jī)趙××、瞭望司機(jī)周××，調(diào)車員劉×、黃×、張××、孫×、王××，運(yùn)行機(jī)車DF5 1379#內(nèi)燃機(jī)車）執(zhí)行調(diào)度作業(yè)計劃；單機(jī)走三去洗5股北，北區(qū)1、2、7、8股分別掛12輛罐車，去站5股減48輛罐車。
調(diào)車員劉×聯(lián)系信號員走一機(jī)車開始作業(yè)。信號員開放洗5股線路三個信號機(jī)（D138、D126、D110），機(jī)車運(yùn)行至道口時，調(diào)度信號值班員魏××用報話機(jī)告知走一車“在洗5股稍一等，走二對位送洗”，調(diào)車員回答“好了”。當(dāng)走一單機(jī)越過D110信號機(jī)后，操縱司機(jī)趙××未確認(rèn)D102信號機(jī)顯示的是藍(lán)色燈光，闖過該信號機(jī)。瞭望司機(jī)周××看到前方N156岔子開通方向不對，立即對操縱司機(jī)趙××說“停車、停車”（當(dāng)時機(jī)車運(yùn)行速度為22公里/小時），機(jī)車停車后前轉(zhuǎn)向架已越過了N156道岔。在瞭望司機(jī)周××走到車頭前端準(zhǔn)備查看時，操縱司機(jī)趙××盲目動車后退，造成機(jī)車北端轉(zhuǎn)向架輪對進(jìn)入四開道岔并脫軌。
二、事故原因
1、操縱司機(jī)趙××作業(yè)精力不集中，安全意識薄弱，未確認(rèn)前方D102信號機(jī)顯示的是藍(lán)色燈光，闖信號，擠壞N156道岔，是事故發(fā)生的主要原因。
2、操縱正副司機(jī)現(xiàn)場處理突發(fā)事故能力差。當(dāng)N156道岔被擠后，操縱司機(jī)趙××沒有停止作業(yè)匯報車間，盲目動車后退，使機(jī)車前轉(zhuǎn)向架進(jìn)入“四開岔”3個輪對脫軌，這是事故發(fā)生的直接原因。
3、操縱司機(jī)、瞭望司機(jī)在接到調(diào)度信號值班員“在洗5股稍一等，走二對位送洗”的提示后，未進(jìn)行認(rèn)真應(yīng)答，沒有引起重視。機(jī)車運(yùn)行中司機(jī)瞭望不徹底，“呼喚應(yīng)答”未執(zhí)行，作業(yè)程序執(zhí)行不嚴(yán)格。
4、調(diào)運(yùn)處及車間在安全生產(chǎn)管理上存在漏洞。沒有認(rèn)真吸取“7.11調(diào)車脫軌”事故教訓(xùn)，導(dǎo)致類似事故重復(fù)發(fā)生，作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，制度落實不到位。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)車作業(yè)“呼喚應(yīng)答”、“聯(lián)控作業(yè)”制度，嚴(yán)格確認(rèn)調(diào)車信號及進(jìn)路，做到“車動集中看，瞭望不間斷”，遵循“先確認(rèn)，后指令”的作業(yè)原則。
2、單機(jī)運(yùn)行或牽引作業(yè)，信號員與機(jī)車的聯(lián)系，由司機(jī)負(fù)責(zé)回應(yīng)；作業(yè)計劃的變更由調(diào)車員負(fù)責(zé)回應(yīng)，并及時傳達(dá)到全體作業(yè)人員。
3、調(diào)車作業(yè)過程中發(fā)生意外險情，要立即停止作業(yè)，不得私自動車。及時向車間匯報，由車間安排處理。
4、加強(qiáng)調(diào)乘人員安全教育，定期開展崗位業(yè)務(wù)練兵，提高職工安全意識和處置突發(fā)事故的能力。
5、加強(qiáng)現(xiàn)場管理，認(rèn)真查找作業(yè)中存在的不安全行為，加大遵章作業(yè)的檢查力度，查處違章作業(yè)和聯(lián)控方面存在的不足和問題。

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