一、事故經(jīng)過

　　2001年12月30日8時整，大慶石化分公司裂解新區(qū)10#裂解爐由投料狀態(tài)改為燒焦狀態(tài)，10時30分10#裂解爐由備用狀態(tài)作燒焦準備。10時53分室外操作工將工業(yè)風流程設定完畢后通知中控室裂解爐主操作可以燒焦，裂解爐主操作將工業(yè)風調(diào)節(jié)閥逐漸開大，7分鐘后達到100％，流量達到4.2噸/小時。同時逐漸提高燃料氣流量以便提高爐膛溫度和COT溫度進行燒焦。在10#爐燒焦的同時，由于11#爐在進行投料，裂解爐主操作將主要精力集中在投料爐的操作調(diào)整中，對10#爐只監(jiān)視裂解爐的COT溫度變化(而COT溫度在冬季指示偏低)，忽視了爐膛的溫度變化。而此時的COT變化較慢，爐膛溫度變化較快，而這一點沒有被充分注意到。11時21分爐膛溫度達到1160℃，而COT僅840℃。此時，B爐膛第八組第十根爐管首先發(fā)生斷裂，主操作沒有及時發(fā)現(xiàn)，到11時31分爐管發(fā)生大面積斷裂。這種情況導致爐膛負壓迅速升高報警，主操作通知室外檢查爐膛狀況，發(fā)現(xiàn)爐管大面積斷裂，于是開始進行降溫操作。

　　發(fā)生事故后，化工一廠對斷裂的爐管進行了金相檢查，根據(jù)檢驗結(jié)果并經(jīng)過專家評定，入口文丘里管、壓力表管嘴段、入口直管段、“Y”管、“Y”管上部直管段、異形管均可繼續(xù)使用，EF-111爐出口管可繼續(xù)使用的有67根，損壞13根；“S”管可繼續(xù)使用的有67根，損壞13根；“U”管可繼續(xù)使用的有53根，損壞27根。事故直接經(jīng)濟損失48.64萬元。

　　二、事故原因

　　1．裂解爐主操作在裂解爐燒焦過程中，沒有完全執(zhí)行操作規(guī)程，工業(yè)風的通入量不是分步提高而是在很短的時間內(nèi)提高到4.2噸／小時，在爐膛溫度上升到1160℃時使爐管內(nèi)燃燒發(fā)生劇烈的放熱反應，造成爐管斷裂。

　　2．在裂解爐通風燒焦后，燃料氣流量過大，爐膛溫度逐漸上升到1160℃，達到爐管內(nèi)焦質(zhì)燃點開始燃燒，使爐管發(fā)生局部過熱而斷裂。

　　3．裂解爐主操作沒有及時發(fā)現(xiàn)爐膛溫度的變化，造成爐膛溫度過高，使爐管斷裂。

　　4．10#爐投入燒焦狀態(tài)以后，主操作過多地進行11#爐的投料操作，而對燒焦爐的全部操作參數(shù)監(jiān)視不夠，在爐膛溫度上升過程中沒有及時發(fā)現(xiàn)可能的超溫情況，沒能進行及時調(diào)整。

　　主要教訓為：

　　1．操作工在進行工作時沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，一是沒有做到隨時掌握參數(shù)的變化情況，尤其是10#爐的切換操作，還沒有穩(wěn)定下來；二是燒焦通風的幅度過大，沒有按比例進行通風操作。

　　2．操作工對燒焦爐的監(jiān)護不全面，沒有及時發(fā)現(xiàn)爐膛溫度超高的異?，F(xiàn)象。

　　3．技術員安排工作時，認為操作工已具備操作經(jīng)驗并熟練掌握燒焦操作步驟，沒有針對本次燒焦給出詳細的燒焦指導。

　　4．對于主操作的操作過程，當班班長、技術管理人員疏于監(jiān)督檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)爐膛溫度超高。

　　5．當班操作人員對爐管發(fā)生斷裂事故的可能性認識不夠，尤其在燒焦過程中缺乏對爐管的保護意識。

　　6．由于裂解爐經(jīng)常性地進行燒焦切換，燒焦過程屬于崗位常規(guī)熟練操作，車間管理人員忽視了這方面的管理。