事件經(jīng)過：2009年4月7日，某油庫接卸534噸0#柴油入5#罐（2000m30#柴油罐）。接卸作業(yè)結(jié)束后，油庫計量員對5號罐進(jìn)行計量，發(fā)現(xiàn)油罐進(jìn)油損耗異常，達(dá)到2噸。計量員立即上報油庫主任，并對庫內(nèi)其他油罐進(jìn)行液位復(fù)測，發(fā)現(xiàn)4#罐（2000m30#柴油罐）溢出2噸。經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)5#罐發(fā)油管線閥門在前期發(fā)油結(jié)束后（5#罐3月24日最后一次發(fā)油，基本處于空罐狀態(tài)）未關(guān)嚴(yán)，由于4#、5#罐共用出油管線，且5#罐進(jìn)油后液位高于4#罐，導(dǎo)致5#罐內(nèi)油品通過共用發(fā)油管線進(jìn)入4#罐。

　　原因分析：油庫作業(yè)人員在5#罐發(fā)油結(jié)束后未將發(fā)油閥門關(guān)嚴(yán)是導(dǎo)致串油的直接原因。油庫計量人員違反作業(yè)流程，在4#罐發(fā)油后、5#罐卸油前未進(jìn)行前后尺計量間接導(dǎo)致事件發(fā)生。油庫相關(guān)人員在前次發(fā)油作業(yè)操作不規(guī)范，埋下安全隱患；對本次卸油作業(yè)前相關(guān)的卸油設(shè)施設(shè)備工況檢查復(fù)核不認(rèn)真、走過場是事件發(fā)生的重要原因。

　　經(jīng)驗教訓(xùn)：此次事件雖未造成油品質(zhì)量事故及其他損失，但教訓(xùn)極其深刻，屬典型的三違事件。油庫計量人員違反作業(yè)流程，未進(jìn)行卸油前前尺計量即通知卸油，如4、5#罐同處高液位，4#罐發(fā)油時油品由4#罐串入5#罐，導(dǎo)致5#罐實際空容減少，按正常接卸將造成嚴(yán)重的冒油事故。油庫卸油重大作業(yè)復(fù)核制度落實不到位，卸油前未對卸油工藝、進(jìn)油油罐空容等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查復(fù)核，如現(xiàn)場操作人員出現(xiàn)其他誤操作，極可能造成質(zhì)量事故等其他嚴(yán)重后果。

　　防范措施：接卸油品屬于油庫重大作業(yè)，也是各類事故多發(fā)環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格管理。一是專業(yè)管理中心要嚴(yán)格按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，切實肩負(fù)起專業(yè)管理、安全主管的責(zé)任，要認(rèn)真梳理存在的問題，完善重大作業(yè)票據(jù)簽發(fā)、審核等管理制度，充分利用禁令和紀(jì)律的威懾作用，加強考核，以貫徹落實規(guī)章制度為突破口，強化油庫日常管理。二是要結(jié)合禁令和紀(jì)律的貫徹執(zhí)行及“我要安全”主題活動標(biāo)準(zhǔn)化操作等活動，加強專業(yè)技術(shù)、規(guī)章制度培訓(xùn)。對于油庫管理人員，不僅要使其了解掌握禁令、紀(jì)律的內(nèi)容，更要使其掌握配套規(guī)章制度、規(guī)程的內(nèi)容，提高專業(yè)水平，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，增強監(jiān)管能力。對一線操作員工，要結(jié)合崗位實際加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核，做到對本崗位職責(zé)、設(shè)備操作規(guī)程和安全管理制度應(yīng)知應(yīng)會。