某油脂化工廠委托一鍋爐廠設(shè)計制造兩臺水解釜。釜頂裝有安全閥和壓力表，設(shè)備類別為I類壓力容器，使用后僅進行過一次使用登記前的外部檢查。某日，其中一水解釜發(fā)生泄漏事故，但車間工作人員在既沒有報告工廠有關(guān)部門，又沒有分析泄漏原因的情況下，只是簡單對泄漏部分進行了補焊。補焊后第四天，此水解釜即發(fā)生爆炸，造成8人死亡，17人受傷，直接經(jīng)濟損失360000余元。此時兩臺水解釜實際累計運行時間還不到兩年。

　　直接原因

　　這起爆炸事故的直接原因是由于水解釜內(nèi)介質(zhì)在加壓和較高溫度下，對釜壁的腐蝕以及介質(zhì)對釜內(nèi)壁的沖刷和磨損造成釜體壁厚迅速減薄，使水解釜不能承受工作壓力，從而發(fā)生物理性爆炸。

　　間接原因

　　1、設(shè)計依據(jù)數(shù)據(jù)不準確。鍋爐廠在設(shè)計時對介質(zhì)造成水解釜的內(nèi)壁腐蝕和磨損考慮不夠，只是根據(jù)化工廠提供的介質(zhì)無腐蝕性的介紹選取了有關(guān)的設(shè)計參數(shù)。

　　2、檢驗時沒有測量實際壁厚。檢驗人員對該兩臺設(shè)備進行外部檢查時，沒有測量設(shè)備的壁厚，取得相應(yīng)的數(shù)據(jù)，只是根據(jù)介質(zhì)對設(shè)備內(nèi)壁基本無腐蝕的介紹，認為壁厚沒有減薄，在報告上填寫了設(shè)備原始資料中記載的壁厚數(shù)據(jù)。??????? 3、對已產(chǎn)生的事故苗頭沒有給予足夠重視。水解釜在爆炸前四天曾發(fā)生泄漏，但生產(chǎn)車間沒有重視，在泄漏原因未查明之前，即自主決定進行補焊后繼續(xù)使用。

　　防范措施

　　1、壓力容器設(shè)計單位選取的設(shè)計參數(shù)要正確、可靠，設(shè)計人員對 所承擔的設(shè)計產(chǎn)品的使用性能應(yīng)了解，以保證設(shè)計結(jié)果符合實際使用 狀況。

　　2、檢驗人員應(yīng)按國家的有關(guān)規(guī)定認真履行檢驗職責，保證檢驗質(zhì)量，檢驗報告的填寫應(yīng)完整、正確。

　　3、使用單位應(yīng)對有關(guān)操作人員做好培訓(xùn)教育，使其能正確操作。 當設(shè)備發(fā)生故障時，要認真分析原因，在原因查找正確的前提下，采取有效的防范措施，及時消除事故隱患。