一、事故經(jīng)過：
2014 年12 月14 日12：50 時，環(huán)境分廠濃鹽水崗位操作人員巡檢再生廢水膜濃縮系統(tǒng)時，系統(tǒng)運行正
常，當(dāng)按原路返回時（12:55 時），發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場所有操作閥箱的指示燈顯示為“灰色”，氣動閥門就地顯示故障，
安全第一，預(yù)防為主，綜合治理
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再生反滲透段間增壓泵跳停，控制室DCS 操作畫面顯示故障。12:56 時，應(yīng)急中心打電話告知濃鹽水界區(qū)有
2 處光感信號報警，崗位人員立即進行緊急檢查。12:58 時，操作人員發(fā)現(xiàn)再生膜廠房二樓UPS 配電室從門
縫處有水蒸氣冒出，從配電間接出來的接線盒有水流出，操作人員立即急停再生廢水膜濃縮系統(tǒng)所有運行
設(shè)備，并聯(lián)系電氣分廠和儀控分廠相關(guān)專業(yè)負責(zé)人進行處理，將情況匯報分廠領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)度中心。濃鹽水崗
位操作人員判斷可能是進UPS 配電間的水暖管線漏水，立即將水暖管線進行隔離。
2014 年12 月14 日中午13:03，儀控人員接到工藝電話，工藝反映濃鹽水再生系統(tǒng)所有閥門顯示故障，
并且所有遠程設(shè)備處于就地狀態(tài)。13:15 環(huán)境班組劉晨釗到再生機柜間發(fā)現(xiàn)，機柜間內(nèi)全是水蒸氣，火災(zāi)報
警器一直在響，環(huán)境班組劉晨釗立即把所有電源全部切斷，發(fā)現(xiàn)從電氣二樓進戶電纜處一直在漏水。13:32
環(huán)境班組班長于寶生通知領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員到達現(xiàn)場，此時水蒸氣已經(jīng)消散，檢查發(fā)現(xiàn)機柜間內(nèi)有水蒸汽冷
凝的水滴在接線及卡件上。14:00 班長于寶生通知班組上班人員梁云江和孫紅玉，拿干抹布到現(xiàn)場，用抹布
擦拭水滴，隨后又用吹風(fēng)機對接線及卡件進行干燥處理。
2014 年12 月14 日13 時08 分電氣運行孫忠良接到工藝人員通知，再生UPS 室暖氣管漏水。13 時13
分電氣分廠運行孫忠良到達再生UPS 室，檢查發(fā)現(xiàn)再生UPS 室內(nèi)暖氣管末端閥門開裂并將整個閥門蹦出導(dǎo)
致管內(nèi)暖氣水噴到UPS 主機，13 時16 分通知電氣一次郭文濤，電氣二次李森林穿絕緣靴進入UPS 室，檢
查發(fā)現(xiàn)UPS 主機旁路電源開關(guān)、電池開關(guān)掉閘，整套UPS 處于癱瘓狀態(tài)，手動斷開UPS 主機電源開關(guān)、UPS
輸出開關(guān)。13 時44 分，斷開再生系統(tǒng)380V 配電室再生UPS 主機電源進線開關(guān)、再生UPS 旁路電源開關(guān)、
儀控機柜市電電源開關(guān)。電氣一次劉敬濤到現(xiàn)場組織配電班人員清除再生UPS 室地面積水，加裝兩臺暖風(fēng)
機吹干UPS 柜內(nèi)積水。電氣二次檢查結(jié)果：UPS 主機柜、旁路柜、蓄電池柜均已進水，內(nèi)部元器件受損情
況還需等廠家到場之后確認。
由于UPS 在短時間內(nèi)無法恢復(fù)運行，經(jīng)電儀部與電氣分廠、儀控分廠、環(huán)境分廠相關(guān)人員商議，決定
用市電代替UPS 供電。17 時20 分儀控機柜市電電源開關(guān)恢復(fù)送電，儀控機柜由市電帶。18:10 時，濃鹽水
再生廢水膜濃縮系統(tǒng)恢復(fù)正常運行。
二、原因分析
在此次事故前，12 月3 日9 時電氣二次巡檢人員魏金剛發(fā)現(xiàn)UPS 室內(nèi)暖氣供暖不符合設(shè)計要求，匯報
給班長李森林，班長聯(lián)系阜新電氣隊長程建軍拆除，阜新電氣隊長聯(lián)系阜新綜合修繕賈富運進行拆除。拆
除過程阜新綜合修繕既沒有開工作票，也沒有通知電氣人員驗收，而且拆除不徹底，為此次事故埋下禍根。
因此，
（一）阜新綜合修繕人員工作前沒有開工作票，暖氣拆除不徹底，致使再生UPS 室內(nèi)暖氣管閥門爆裂
漏水，是本次事故的主要原因。
（二）由于配電室內(nèi)土建、采暖相關(guān)分工不夠明確，電氣人員沒有把好質(zhì)量關(guān)，造成沒能及時發(fā)現(xiàn)拆
除不徹底的隱患，是本次事故的次要原因。
三、防范措施：
（一）全面查找電氣、儀控配電間、機柜間、操作間等類似的安全隱患，盡快將此類問題全部整改。
（二）全面檢查電儀其他設(shè)計不符合規(guī)范的安全隱患及時整改。
（三）電氣分廠、阜新工程公司要加強安全教育，增強責(zé)任心和安全意識，嚴格執(zhí)行工作票制度，杜
絕無票作業(yè)的事情發(fā)生。
（四）加強檢修質(zhì)量管理，嚴格按照四級驗收的要求，對每項工作層層把關(guān)，不留尾巴和隱患。
（五）加強工作流程管理，電氣分廠要認真學(xué)習(xí)公司各項管理制度和規(guī)定，任何工作都要嚴格按照規(guī)
定流程進行，要履行相關(guān)手續(xù)的必須履行，從工作程序上把住安全關(guān)。
（六）儀控分廠編制各界區(qū)控制系統(tǒng)市電及UPS 全部斷電時，需要采取的安全措施及應(yīng)急預(yù)案，并有
針對性進行應(yīng)急演練，確保生產(chǎn)安全。
（七）明確電氣、儀控設(shè)備間的土建、采暖等設(shè)施的責(zé)任主體。
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