一、事件經(jīng)過
??? 2008年5月23日18時04分，啟動#2高壓給水泵，手動升變頻器轉(zhuǎn)速設(shè)定到45%后，高壓給水調(diào)門前后差壓7.1MPa，高壓給水泵變頻器沒有投入自動。18時27分，燃機發(fā)啟動令；高壓給水泵變頻器符合條件自動進入自動調(diào)整狀態(tài)，高壓給水泵轉(zhuǎn)速由設(shè)定的1350rpm升至1500rpm（自動調(diào)整狀態(tài)的最低轉(zhuǎn)速），高壓給水調(diào)門前后差壓提高至7.5MPa以上，超出表計量程；18時49分#2高壓給水泵變頻器自動退出自動調(diào)整狀態(tài)。18時57分轉(zhuǎn)速到3000rpm，19時24分并網(wǎng)。20時35啟動完成，200MW；投AGC目標(biāo)負荷350MW；21時20分DCS控制盤來“高壓汽包水位低報警”信號（-200mm）。巡檢發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低，單元長在DCS上檢查高壓給水系統(tǒng)圖，發(fā)現(xiàn)給水調(diào)門100%開度，流量為0t/h，命令巡檢值班工檢查高壓給水調(diào)整門，同時匯報值長，值長命令啟動備用高壓給水泵。21時22分05秒，主值班員將#1給水泵置手動位，21時22分09秒，啟動#1給水泵。21時22分12秒，高壓汽包水位低保護動作跳機（-490mm）。
二、原因分析
1.事故時高壓給水泵變頻器處于手動調(diào)整狀態(tài)，不能根據(jù)實際工況調(diào)整高壓給水壓力、流量和高壓汽包水位；且轉(zhuǎn)速僅1500rpm，高壓給水壓力已不能滿足向高壓汽包供水的要求。
2.監(jiān)盤不認真，2個多小時未發(fā)現(xiàn)給水泵變頻器轉(zhuǎn)速未變化，事故前未發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低報警（-200mm）等重要參數(shù)異常。
3.沒有運行分析意識，對設(shè)備自動投退邏輯及情況不掌握，操作人未進行高壓給水泵變頻器投入自動的操作，在機組啟動后檢查到給水泵變頻器已投入自動，未進行分析和詢問，也沒有考慮到變頻器自動調(diào)整可能會退出運行；機組并網(wǎng)前和運行中也沒有檢查其狀態(tài)；出現(xiàn)汽包水位異常狀況時也未進行相關(guān)檢查，影響了事故處置。
4.運行經(jīng)驗不足、事故處理不當(dāng)，在發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低于時，僅查看了給水流量（0T/H）和給水調(diào)門開度（100%），就根據(jù)以往經(jīng)驗判斷為給水調(diào)門故障，派人現(xiàn)場處理，而未根據(jù)實際情況進行分析，未同時對給水泵的轉(zhuǎn)速、出口壓力等其它參數(shù)進行全面檢查；在高壓汽包水位降低過程中未采取有效措施。
5.在發(fā)現(xiàn)水位低后未全面檢查運行泵狀態(tài)，盲目下令啟動備用高壓給水泵，且在“高壓汽包水位低保護”動作跳機前完成啟動。
6.沒有嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，操作票填寫主值班員操作，單元長監(jiān)護，實際變成由單元長操作，值長監(jiān)護；監(jiān)護人沒有對操作具體內(nèi)容檢查核實，沒有起到監(jiān)護作用，作為值長安全生產(chǎn)管理工作嚴重失職。
三、防范措施
1.將與停機保護相關(guān)的次級信號報警音響與一般報警信號音響進行必要的區(qū)分，并突出。
2.高壓給水泵啟動操作票中給水泵變頻器投入自動的時間調(diào)整到機組并網(wǎng)后，或在機組并網(wǎng)后增加對給水泵變頻器狀態(tài)檢查確認自動投入的項目。
3.明確各盤面重點監(jiān)視參數(shù)及定期巡視參數(shù)；加強管理，提高監(jiān)盤水平；
4.相關(guān)部分要對各設(shè)備自動調(diào)整投入、自動調(diào)整退出的條件進行分析，并對運行人員進行講解；加強對機組異常工況相關(guān)參數(shù)的存取和分析，同時提供給發(fā)電部作為運行分析的依據(jù)。
5.加強“兩票三制”管理，相關(guān)人員認真履行職責(zé)；值長加強對運行班組的現(xiàn)場管理，切實落實安全生產(chǎn)各項管理制度。
6.加強機組啟動前的準(zhǔn)備工作，各項檢查、準(zhǔn)備工作到位；合理安排人員和重要操作。
7.加強培訓(xùn)和運行分析、表計分析，提高運行水平和事故處理能力。
8.加強人員培訓(xùn)，充分吸取事故教訓(xùn)，制定汽包水位低的現(xiàn)場處置方案并組織學(xué)習(xí)。

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