事故經(jīng)過

????? 2002年3月18日早上8時，某化機廠三車間主任謝某召開車間會議，安排當天工作，大約8時30分會議結(jié)束。此時，運來一車不銹鋼板，汽車進入三車間后，因下貨處距汽車20m，需用行車起吊。當時，行車操作工王某操作行車，賀某負責指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。抵某當時在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過2次)。當鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動，此時吊車未停，向南點打。大約9時左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險區(qū))，立即向王某打手勢，并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識到要緊急停車，于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時，車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救，因抵某腦部嚴重受損，搶救無效，于11時左右死亡。

　　事故直接原因：

　?。?）行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動時，應(yīng)立即停車弄清原因，消除晃動因素后，再往南行。但王某違犯操作規(guī)程，點打吊車往南運行，導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個直接原因。（2）賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強安全警戒；三是指揮失誤，當行車西行發(fā)現(xiàn)晃動時，應(yīng)立即出示停車手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應(yīng)站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進入危險區(qū)，但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。（3）抵某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動紀律，站到閃蒸器的北邊(危險區(qū))，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　 這起事故的間接原因：

　　 （1）車間主任謝某是車間安全第一責任人，但謝某一是對制度、規(guī)程不完善失察；二是對職工教育抓得不力，班組不進行安全教育；三是在車間會議上強調(diào)安全措施不具體。（2）車間設(shè)備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。事故當班衛(wèi)某已在車間，身為車間設(shè)備安全員，是車間安全直接管理者，但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進行監(jiān)督檢查；二是平時對行車操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過持證上崗情況；三是對本車間存在的隱患，沒有及時采取有效措施予以整改。（3）分廠廠長李某，一是平時對安全教育僅是督促車間抓，分廠不進行安全教育；二是讓分廠書記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時監(jiān)督檢查不力，對三車間內(nèi)部存在的不安全因素，整改措施不力。（4）總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長李某平時對生產(chǎn)強調(diào)得多，對安全強調(diào)得少，對分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力，對安全教育要求不嚴。（5）綜管處分管安全的王某，身為總廠專管安全的處長，沒有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經(jīng)濟考核上，對三車間長期存在的隱患，監(jiān)督檢查不力，整改落實不到位。（6）廠長李某身為全廠一把手，是全廠安全生產(chǎn)的第一責任人，平時對企業(yè)安全宣傳教育和對職能部門監(jiān)督檢查要求不嚴。（7）設(shè)備存在缺陷 一是行車銹蝕嚴重，未能按規(guī)定進行維護保養(yǎng)；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。（8）現(xiàn)場環(huán)境不良 一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi)；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規(guī)范，影響了操作人員的視線和行車的正常運行。