??? 一、事件經(jīng)過：
2013年9月11日上午8:10分左右，荻港海螺設(shè)備保全處技術(shù)員安排三期總降當班電工陳某將2#電容器組退出運行進行維護，為下午2#電容器組檢查維護做好準備，此時運行電容器組為2#、3#-2電容器組。
10：21分左右，陳某對3#-1電容器組進柜檢查，并在10:23分將3#-1（3#-1、3#-2電容器組并聯(lián)運行，為同一高壓柜控制）電容器組隔離刀閘手動解鎖合閘；10：28分在后臺分2#電容器組，10：29分在后臺將1#電容器組投入運行，此時總降電容補償運行的電容器為1#、3#-1、3#-2電容器組。12：26分陳某發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)電壓偏高，在后臺將1#電容組分閘，13:31分陳某為調(diào)整系統(tǒng)電壓又將1#電容器組合閘，13:32分左右陳某對電容器組運行檢查，發(fā)現(xiàn)上午將3#-1電容器組誤投入運行，13:34分左右陳某在后臺將1#電容器組分閘，13：36分陳某再次到現(xiàn)場確認后將3#-1電容柜刀閘電磁鎖手動解鎖，并將隔離刀閘進行拉閘操作，導(dǎo)致隔離刀閘三相弧光短路、電容器組瞬間對地放電，隔離刀閘上下觸頭燒蝕，3#電容器開關(guān)柜出線柜拉弧，變壓器高后備保護動作，501開關(guān)跳閘，總降6KV失電，2#發(fā)電機組快熔柜動作。
??? 二、原因分析：
1、員工操作技能差，嚴重違章操作，安全防范意識淡薄。陳某未仔細確認設(shè)備代號，誤將3#-1電容柜當作1#電容柜，將3#-1電容器組隔離刀閘電磁鎖手動解鎖，在隔離刀閘操作前又未仔細確認電容器帶電狀態(tài)，10:23分左右對3#-1電容器組進行帶電合閘操作，已屬違章操作；13:36分左右陳某發(fā)現(xiàn)上午電容器組代號確認錯誤，為補救錯誤，沒有按照操作規(guī)程操作，也沒有及時報告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將3#-1電容柜刀閘電磁鎖手動解鎖，并將隔離刀閘進行帶載拉閘操作，嚴重違反操作規(guī)程。
2、總降崗位操作人員管理不到位，基礎(chǔ)工作開展不扎實?？偨挡僮魅藛T日常培訓開展不到位，員工對崗位操作規(guī)程理解不透，掌握較差，設(shè)備操作流程、操作規(guī)范不熟練，缺乏基本安全意識，操作前未做到設(shè)備代號、設(shè)備狀態(tài)仔細確認，盲目作業(yè)，同時違規(guī)解除設(shè)備保護，崗位制度執(zhí)行不嚴，對作業(yè)行為沒有清醒的認識，日常管理跟蹤不到位，考評機制開展質(zhì)量不高，總降基礎(chǔ)管理薄弱。
3、總降管理人員對工作安排重視程度不夠，工作交底不清。總降技術(shù)管理人員安排總降操作人員工作時，對日常工作重視程度不夠，未結(jié)合當班人員的技能水平針對性的交底，交代內(nèi)容簡單，布置工作不明確，未對工作中可能出現(xiàn)的隱患進行告知，存在工作安排上未做到堵塞員工誤操作及違章操作的隱患點。
4、設(shè)備本身設(shè)計存在缺陷，存在安全隱患。3#電容組設(shè)計為兩個電容器組并聯(lián)，同一高壓柜控制，根據(jù)總降負荷及功率因數(shù)控制情況，3#-1電容器組投用較少，其隔離刀閘常處于分閘狀態(tài)，只投用3#-2電容器組，3#-1電容器組進線帶電，一柜控制兩套電容器組，易誘導(dǎo)誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。
??? 三、事件教訓：
1、加強員工操作技能培訓，提高員工安全意識，杜絕違章行為的發(fā)生。一是根據(jù)當前員工操作技能狀況，加大操作技能的培訓，尤其是崗位操作規(guī)程的學習、熟知、應(yīng)用，讓員工掌握本崗位應(yīng)知應(yīng)會技能，杜絕無知無畏現(xiàn)象；二是加大違章行為的查處，提高安全操作規(guī)程的執(zhí)行力度；三是以此次事件作為反面培訓教材，對每一位員工進行警示教育，并針對此次事件電氣人員人人寫反思，深刻剖析存在的問題，制定防范措施。
??? 2、嚴格落實總降崗位季度考評制度，提高考評質(zhì)量，發(fā)揮季度考評的作用。針對總降崗位的特殊性，推行競爭機制，每季度開展考評工作，對考評不合格的操作人員，實行淘汰機制，提高總降崗位操作人員的整體素質(zhì)和綜合技能；針對總降管理的重要性，對總降崗位當前操作規(guī)程全面梳理，結(jié)合崗位特點和實際操作情況，完善本崗位操作規(guī)程，提高規(guī)程涵蓋面，堵塞規(guī)程漏洞，防范事故發(fā)生。
3、加大供配電設(shè)備的點巡檢和維護工作，重視預(yù)防性實驗的開展，提高供配電設(shè)備的穩(wěn)定性和安全性。一是提高點巡檢質(zhì)量，不定期對崗位點巡檢進行檢查、督促，提高檢查質(zhì)量；二是嚴格執(zhí)行供配電設(shè)備維護規(guī)程，做到維護專人把關(guān)、專人驗收，提高維護質(zhì)量；三是梳理公司供配電設(shè)備預(yù)防性開展情況，形成表格化管理，提高預(yù)防性實驗全面性，嚴格按照預(yù)防性實驗周期開展，提高供配電設(shè)備運行安全性。
4、強化設(shè)備保護管理，提高現(xiàn)場設(shè)備的完好性和可靠性。一是全面梳理現(xiàn)場設(shè)備的保護裝置，完善設(shè)備保護臺賬，尤其是設(shè)備安全保護；二是定期對設(shè)備保護檢查、試驗，提高設(shè)備保護的完好性和可靠性；三是嚴格執(zhí)行設(shè)備保護管理制度，杜絕擅自解除設(shè)備各項保護，防范安全事故的發(fā)生。
5、加大總降管理力度，提高總降運行受控度。一是進一步提高總降管理力度，對總降嚴管理、嚴要求，提高管理標準，提高總降設(shè)備運行受控度；二是對總降工作安排做到合理布置，結(jié)合具體工作及人員技能，全面交底，不留隱患，杜絕安排工作交代簡單化，防范措施不全面；三是提高員工溝通、交流能力，對不清楚的工作不盲目作業(yè)，不懂的問題多請教，失誤的工作不盲目補救，防范錯誤擴大化，做到謹慎操作，保障安全。
6、優(yōu)化設(shè)備運行方式，消除設(shè)備設(shè)計缺陷。針對總降電容組一拖二的控制方式，利用現(xiàn)有的備用柜進行優(yōu)化，實行一對一控制，消除引發(fā)事故的缺陷。
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