2013年7月1日21時許，南昌市西湖區(qū)朝陽大橋強電線纜遷改工程電力工井內(nèi)發(fā)生一起較大安全生產(chǎn)事故，造成3人中毒死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、西湖區(qū)政府、市公安局西湖分局等單位組成 “7.1”事故調(diào)查組，省安委會于7月2日發(fā)出《較大安全事故查處掛牌督辦通知書》（贛安督［2013］3號），對該事故調(diào)查處理工作實行掛牌督辦。調(diào)查組按照實事求是、尊重科學(xué)的原則，通過深入細致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見和事故防范及整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、項目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故單位基本情況

南昌鑫達電力發(fā)展有限公司，成立于2004年10月10日，公司注冊地址在南昌市萬福寺19號；法定代表人陳友紅。注冊資金1000萬元；公司類型：私營有限責(zé)任公司；公司經(jīng)營范圍：電力設(shè)備、工業(yè)設(shè)備、電纜、普通機械安裝、檢測、調(diào)試；電力工程、水利工程、園林綠化工程、道路照明工程、建筑工程、建筑勞務(wù)分包、防火、防腐工程施工。該公司取得了承裝（修、試）電力設(shè)施、建筑施工安全生產(chǎn)資質(zhì)和水暖電安裝服務(wù)業(yè)分包資質(zhì)，資質(zhì)都在有限期內(nèi)。承裝（修、試）電力設(shè)施許可證號：52000832008，四級。有效期限：2008年8月4日至2014年8月3日；贛JZ安許證字［2011］010043，有效期限：2011年8月5日至2014年8月5日；水暖電安裝服務(wù)業(yè)分包資質(zhì)號：C5114036010014。

（二）相關(guān)單位基本情況

業(yè)主單位：南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司工程項目管理分公司，成立于2009年3月21日；公司注冊地址在南昌市湖濱東路1399號，法定代表人蔡建中；公司類型：國有二級法人分公司；公司經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、園林景觀綠化及開發(fā)、環(huán)保工程、市政工程；信息及技術(shù)咨詢服務(wù)。

承建單位：南昌電力建設(shè)公司，成立于1993年8月16日；公司注冊地址在南昌市東湖區(qū)疊山路211號，注冊資金1020萬元；法定代表人賴亦春；經(jīng)濟性質(zhì)：集體所有制；公司經(jīng)營范圍：輸電線路、變電設(shè)備的安裝、檢修、實驗；通信工程的安裝、調(diào)試；房屋裝修；危房改造；房屋維修；電力設(shè)備附件的加工和電站技術(shù)服務(wù)。公司職工34人。該公司取得了承裝（修、試）電力設(shè)施資質(zhì)，資質(zhì)在有限期內(nèi)。承裝（修、試）電力設(shè)施許可證號：52001672010，四級。有效期限：2010年11月3日至2016年11月2日；

監(jiān)理單位：江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司，成立于2010年2月10日，公司注冊地址在南昌市東湖區(qū)永外正街440號，注冊資金300萬元，法定代表人彭堅。公司類型：有限責(zé)任公司；公司經(jīng)營范圍：工程技術(shù)咨詢、工程造價咨詢、指標(biāo)代理、電力工程監(jiān)理、房屋建筑工程監(jiān)理；汽車租憑。該公司取得了輸變電工程（安裝、調(diào)試階段）監(jiān)理資質(zhì)，資質(zhì)在有限期內(nèi)。輸變電工程（安裝、調(diào)試階段）監(jiān)理資格證書號：2010225，乙級。

（三）工程基本情況

工程名稱：朝陽大橋強電線纜遷改工程；工程地點：朝陽大橋橋體及引橋施工段；工程內(nèi)容：強電管溝、架空線、工井、電纜遷改；工程合同價為460萬元。2013年5月，南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司按有關(guān)規(guī)定，以邀標(biāo)的形式，向兩家單位發(fā)出投標(biāo)邀請函，最后南昌電力建設(shè)公司為中標(biāo)，符合招投標(biāo)程序。并由南昌市政公用投資控股有限責(zé)任公司工程項目管理分公司與南昌電力建設(shè)公司簽定了朝陽大橋強電線纜遷改工程協(xié)議。同時，聘請江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司負責(zé)該工程的監(jiān)理。

承建單位南昌電力建設(shè)公司承接朝陽大橋強電線纜遷改工程后，制定了《南昌電力建設(shè)公司朝陽大橋強電線纜遷改工程專項施工方案》。2013年5月15日，南昌電力建設(shè)公司以包工不包料的形式分包給南昌鑫達電力發(fā)展有限公司，并簽定了朝陽大橋強電線纜遷改工程分包協(xié)議。南昌鑫達電力發(fā)展有限公司承接該工程后，成立了朝陽大橋強電線纜遷改工程項目部，孫杰為項目經(jīng)理，吳新泉為該項目現(xiàn)場施工負責(zé)人。孫杰主要負責(zé)工程施工過程中的協(xié)調(diào)和管理。吳新泉負責(zé)工程現(xiàn)場施工,并根據(jù)工程要求，由吳新泉負責(zé)安排施工作業(yè)和人員。吳新泉雇傭了吳彭壽、劉目生和孫建三名民工作為該項目臨時施工員。項目于2013年5月開工，預(yù)計2013年8月竣工，事故發(fā)生期間，該工程處于施工階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2013年7月1日晚上，朝陽大橋強電線纜遷改工程現(xiàn)場施工負責(zé)人吳新泉，與民工吳彭壽和劉目生到朝陽大橋強電線纜遷改工程工地電力工井找電纜（探纜）。21點20分左右，民工孫建接吳新泉電話通知，來到朝陽大橋東側(cè)的圍擋內(nèi)施工點作業(yè)。21點40分左右，完成東側(cè)的圍檔內(nèi)電力工井作業(yè)后，吳新泉與民工吳彭壽和劉目生來到圍擋外電力工井作業(yè)，打開井蓋，放下樓梯，孫建也過來幫忙，用手電照明。其中一名民工劉目生下到電力工井中，大概幾秒鐘，劉目生就摔倒在電力工井的水里，吳新泉認為劉目生是踩到了積水坑，吳彭壽認為是漏電，就用手反搭在鋁合金樓梯上試有沒有漏電，發(fā)現(xiàn)沒有漏電，吳彭壽即下電力工井營救。下井后，吳彭壽朝電井上喊話，說沒有漏電，叫再下來一個人，幫他一起營救劉目生。吳新泉隨即下電力工井營救，剛下電力工井里面，吳新泉就喊叫，說電力工井里面“有煤氣”，孫建叫吳新泉趕快上來，結(jié)果吳新泉還沒有扶到樓梯就倒在電力工井里。孫建立即撥打119，110報警，并撥打了120。120立即趕到現(xiàn)場搶救，發(fā)現(xiàn)三人已中毒死亡。

三、事故救援情況

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、西湖區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指揮救援工作。消防人員和屬地公安民警即時趕赴事故現(xiàn)場搜尋遇難者，120第一時間趕到現(xiàn)場救治。相關(guān)企業(yè)和人員積極展開善后處置工作。

四、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡人員基本情況

共造成3人死亡。

（二）經(jīng)濟損失情況

直接損失270萬元（主要是死者家屬賠償及安葬費用）。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)過調(diào)查組詢問其他相關(guān)人員、對事故現(xiàn)場勘驗和綜合分析，認為造成這起事故的直接原因是：

在電力工井內(nèi)積聚大量超標(biāo)的沼氣等混合氣體而又未作排放處理，施工人員在未采取任何防護用具情況下，貿(mào)然進入電力工井內(nèi)作業(yè)；施工人員對有限空間作業(yè)缺乏安全意識，對電力工井內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反有限空間操作規(guī)程，造成沼氣等混合氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、施工人員缺乏救護知識。當(dāng)?shù)谝粋€人下電力工井后發(fā)生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施的情況下，貿(mào)然下電力工井救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在電力工井內(nèi)，作為施工現(xiàn)場負責(zé)人，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下電力工井救人，使事態(tài)進一步擴大，造成三人死亡。

2、施工單位安全管理不到位，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織不到位，未結(jié)合企業(yè)實際制定有限空間場所作業(yè)操作規(guī)程和安全管理制度，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督，造成施工現(xiàn)場違規(guī)違章作業(yè)。

3、承建單位負責(zé)人對分包的施工單位安全管理不到位，存在以包代管的現(xiàn)象，對安全生產(chǎn)工作未進行全面統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；監(jiān)理單位負責(zé)人對該工程現(xiàn)場施工監(jiān)理不到位。

（三）事故性質(zhì)

南昌市朝陽大橋強電線纜遷改工程“7.1”中毒死亡事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及處理意見

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《江西省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對該起事故責(zé)任單位及責(zé)任人員提出以下處理意見：

（一）對相關(guān)事故責(zé)任人員的認定及處理意見

l、吳新泉作為現(xiàn)場施工負責(zé)人，在作業(yè)時，對電力工井內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反有限空間操作規(guī)程，在未經(jīng)排放處理，沒有確認有無有害氣體的情況下，讓未穿戴個人防護用具的民工劉目生下電力工井作業(yè)，致使劉目生和吳彭壽中毒死亡，對造成事故發(fā)生負直接責(zé)任，但因在營救劉目生和吳彭壽過程中也遭中毒死亡，免予追究責(zé)任。

2、孫杰，男，1960年8月出生，南昌鑫達電力發(fā)展有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，作為朝陽大橋強電線纜遷改工程項目經(jīng)理，對從業(yè)人員三級安全生產(chǎn)教育和崗前培訓(xùn)組織不到位，未結(jié)合企業(yè)實際制定有限空間場所作業(yè)操作規(guī)程和安全管理制度，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理，對造成事故發(fā)生負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議南昌鑫達電力發(fā)展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

3、陳敏，男， 1990年5月出生，南昌鑫達電力發(fā)展有限公司安全員，對朝陽大橋強電線纜遷改工程項目安全管理不到位，對造成事故發(fā)生負安全管理責(zé)任。建議南昌鑫達電力發(fā)展有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

4、陳友紅，男， 1972年1月出生，南昌鑫達電力發(fā)展有限公司法人代表，作為公司主要負責(zé)人，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對造成事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。并責(zé)成南昌電力建設(shè)公司解除與南昌鑫達電力發(fā)展有限公司簽定的所有工程項目。

5，黃路杰，男， 1962年11月出生，中共黨員，南昌電力建設(shè)公司經(jīng)理。對分包的施工單位安全管理不到位，對安全生產(chǎn)工作未進行全面統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對造成事故發(fā)生負一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

6、彭堅，男， 1960年9月出生，江西啟龍電力工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司法人代表，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位，對造成事故發(fā)生負一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）第三十八條規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰。

（二）對事故發(fā)生單位的處理意見

南昌鑫達電力發(fā)展有限公司作為該工程施工單位，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)組織不到位，缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)督。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條事故發(fā)生單位對事故負有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。依據(jù)《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)細化標(biāo)準》第一章第四節(jié)第十五條的規(guī)定，建議由南昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對南昌鑫達電力發(fā)展有限公司給予20萬元的行政處罰。

七、事故防范及整改措施

（一）認真吸取深刻教訓(xùn)，切實抓好安全管理。要認真吸取教訓(xùn)，做到舉一反三，嚴格按照省、市安委會《關(guān)于印發(fā)工程建設(shè)領(lǐng)域預(yù)防施工起重機械腳手架等坍塌事故專項整治工作方案的通知》的要求，開展建筑施工和有限空間領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查。企業(yè)應(yīng)根據(jù)實際情況進行自查自糾，行業(yè)內(nèi)進行專業(yè)性檢查，要針對重點場所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到重點突破，標(biāo)本兼治。要注重制定完善施工工程安全標(biāo)準規(guī)程、規(guī)章制度，使相關(guān)制度標(biāo)準落到實處，切實提高施工現(xiàn)場從業(yè)人員對制度標(biāo)準的執(zhí)行力。

（二）規(guī)范施工現(xiàn)場管理，嚴厲查處“三違”行為。要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，細化現(xiàn)場監(jiān)管措施，合理組織施工。嚴格落實施工企業(yè)或項目負責(zé)人現(xiàn)場帶班責(zé)任，嚴格企業(yè)跟蹤落實隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實做到不安全不施工。特別要抓好危險性較大的分部分項工程專項施工方案的編制、審核、審批和專家論證、檢查驗收工作，監(jiān)理單位對重大施工項目及危險性較大的施工工序要落實旁站式監(jiān)理，施工現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)情況異常時應(yīng)迅速撤離作業(yè)人員并停工，待查明情況并落實整改后才可批準復(fù)工。加強對施工重點部位和重點環(huán)節(jié)危險源的管控，嚴格對施工工程現(xiàn)場的檢查，及時排查治理各類事故隱患。

（三）加大對職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。要嚴格執(zhí)行國家安監(jiān)總局《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》要求，落實“三級”安全教育制度，重點要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。

（四）落實有限空間專項應(yīng)急救援預(yù)案的編制和演練。要根據(jù)企業(yè)有限空間作業(yè)的特點，制定專項應(yīng)急預(yù)案，并配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、通訊設(shè)備、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材。有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責(zé)人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員應(yīng)當(dāng)掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，定期進行演練，提高應(yīng)急處置能力。