2005年10月12日19時(shí)50分，某油田井下作業(yè)公司第三修井分公司306隊(duì)在滄州小集油田小6-3井進(jìn)行除垢作業(yè)前的配液過(guò)程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡、1人受傷。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 第三修井分公司主要從事油氣水井維護(hù)性作業(yè)、大修及措施井作業(yè)等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來(lái)，在滄州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。
??????? 2005年1 0月5日至1 2日，306隊(duì)按照甲方設(shè)計(jì)要求在小6-3井進(jìn)行換管柱作業(yè)。起管柱過(guò)程中發(fā)生油管斷裂，并進(jìn)行打撈施工。發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴(yán)重，12日上午向甲方進(jìn)行匯報(bào)。甲方?jīng)Q定先進(jìn)行除垢作業(yè)，并下發(fā)《設(shè)計(jì)變更通知單》。井下第三修井分公司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫施工設(shè)計(jì)，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊(duì)組織施工。
??????? 10月12日下午，該隊(duì)接到設(shè)計(jì)后，由技術(shù)員進(jìn)行技術(shù)交底，溫某（男，38歲，副隊(duì)長(zhǎng)）組織現(xiàn)場(chǎng)施工。按設(shè)計(jì)要求清理儲(chǔ)液罐內(nèi)井下返出物，將40袋除垢劑搬至罐頂平臺(tái)上，副隊(duì)長(zhǎng)溫某帶領(lǐng)其他3名員工站在平臺(tái)上向罐內(nèi)倒除垢劑。
??????? 19時(shí)50分，當(dāng)?shù)怪恋?4袋（每袋25千克）時(shí)，4人突然暈倒。其中，溫某、陳某（男，29歲，作業(yè)工）和任某（男，25歲，子女工）3人掉入罐內(nèi)，另1人倒在平臺(tái)上。現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后，立即將倒在平臺(tái)上的人員搶救到安全地帶。感覺有難聞氣味，懷疑是有害氣體中毒，未冒然入罐搶救，立即向分公司匯報(bào)，并向周邊作業(yè)隊(duì)求救。
??????? 第三修井分公司接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，20時(shí)20分應(yīng)急搶險(xiǎn)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，戴正壓呼吸器將掉入罐內(nèi)的3人救出，送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。掉入罐內(nèi)的3人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，倒在罐頂平臺(tái)上的1人經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 配液原料除垢劑中含有的主要成份氨基磺酸與配液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成硫化氫氣體，造成人員中毒（該井長(zhǎng)期停止注水，井筒內(nèi)硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵，分析結(jié)果見附件）。
??????? （二）間接原因
??????? 1、配液罐底存有殘泥。配液罐內(nèi)殘留該井洗井時(shí)返出的黑色泥狀物，配液前沒(méi)有清理干凈。配液前，盡管現(xiàn)場(chǎng)人員將罐內(nèi)的殘液倒走，并用鐵鍬對(duì)罐底的淤泥進(jìn)行清理，但由于沒(méi)有明確規(guī)定誰(shuí)負(fù)責(zé)清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒(méi)有被徹底清理干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 2、配液罐結(jié)構(gòu)不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面積小且無(wú)防護(hù)設(shè)施，致使人員昏倒后掉入罐內(nèi)（事故當(dāng)日工作面上放置了數(shù)十袋除垢劑）；此配液罐是由儲(chǔ)液罐代用，罐底內(nèi)側(cè)底面焊有三道加強(qiáng)筋，凸起底面10厘米，不易于罐底清洗，且只有一個(gè)排放口，致使部分殘液無(wú)法排除，罐內(nèi)殘留部分含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 3、現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)出現(xiàn)的異常情況沒(méi)有采取防范措施。在配液過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)異常氣味沒(méi)有分析判斷其來(lái)源及是否有害，沒(méi)有停止作業(yè)，也沒(méi)有采取任何防范措施。
??????? （三）管理原因
??????? 1、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。該公司制定的《井場(chǎng)配置修井液質(zhì)量控制辦法》、《井下小修作業(yè)指導(dǎo)書》和《施工設(shè)計(jì)書》等，明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員對(duì)罐內(nèi)僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單清理，沒(méi)有將罐底泥狀物清理干凈?；鶎痈刹繘](méi)有進(jìn)行檢查，把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。
??????? 2、設(shè)備管理存在漏洞。該公司對(duì)儲(chǔ)液罐當(dāng)配液罐使用沒(méi)有明確規(guī)定，對(duì)儲(chǔ)液罐當(dāng)配液罐使用的合理性也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)論證，管理上存在漏洞；罐體本身設(shè)計(jì)不合理的現(xiàn)象多年存在，工作平臺(tái)面積狹小、沒(méi)有安裝防護(hù)設(shè)施、罐底加強(qiáng)筋影響清罐等問(wèn)題長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和改進(jìn)?；鶎蛹葲](méi)有及時(shí)進(jìn)行反映，公司在設(shè)備檢查時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，致使問(wèn)題一直沒(méi)有得到解決和改進(jìn)。
??????? 安全檢測(cè)與防護(hù)設(shè)施配備不足，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有配備硫化氫氣體檢測(cè)儀和空氣呼吸器，延誤了人員搶救時(shí)間。
??????? 3、培訓(xùn)教育不到位。員工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高，識(shí)險(xiǎn)、避險(xiǎn)能力不強(qiáng)。盡管該隊(duì)作業(yè)人員都經(jīng)過(guò)了操作規(guī)程、安全基礎(chǔ)知識(shí)，以及防范措施、應(yīng)急措施等方面知識(shí)培訓(xùn)，但動(dòng)態(tài)危害防范意識(shí)明顯不強(qiáng)，對(duì)硫化氫產(chǎn)生初期的異味，沒(méi)有引起警覺，沒(méi)有及時(shí)采取避險(xiǎn)措施，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不到位。
??????? 4、副隊(duì)長(zhǎng)帶頭違章。干部安全意識(shí)不高，對(duì)習(xí)慣性違章不以為然。帶班干部基本素質(zhì)不高，對(duì)配液罐清洗過(guò)程中存在的質(zhì)量問(wèn)題熟視無(wú)睹；對(duì)清罐情況沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查驗(yàn)收；而且在罐頂平臺(tái)僅有4平方米且無(wú)防護(hù)設(shè)施的情況下，帶領(lǐng)其他3人進(jìn)行作業(yè)；在配液作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)異常情況，不聞不問(wèn)，仍然強(qiáng)行作業(yè)。
??????? 三、事故性質(zhì)及處理
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團(tuán)公司本著“四不放過(guò)”原則，經(jīng)過(guò)深入分析認(rèn)為除現(xiàn)場(chǎng)直接原因外，基層單位和員工不遵守規(guī)章制度，違章作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因，認(rèn)定該起事故為重大責(zé)任事故。
??????? （二）事故處理
??????? 這起事故共有110人受到行政處分。其中，2人被撤職，1人被降級(jí)， 4人被行政記大過(guò)，1人被行政記過(guò)，2人被行政警告。受到處理的處級(jí)干部3名，科級(jí)干部4名。
??????? 四、事故教訓(xùn)
??????? （一）規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，基層干部帶頭違章，必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。
??????? 規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎(chǔ)，在任何情況下，都必須嚴(yán)格執(zhí)行。
??????? （二）設(shè)備設(shè)施存在缺陷，必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全性能。
??????? 由于罐底結(jié)構(gòu)不合理，不便于清理殘泥；工作面小，罐頂沒(méi)有防護(hù)格柵，人員昏倒時(shí)掉入罐內(nèi)。因此，必須提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能，才能有效避免事故的發(fā)生。
??????? （三）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面，必須定期對(duì)成熟生產(chǎn)工藝進(jìn)行安全評(píng)估。
??????? 風(fēng)險(xiǎn)是隨時(shí)間、條件等變化而產(chǎn)生的，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不可能一勞永逸，即使是成熟工藝也要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起足夠的重視。
??????? （四）基層員工安全技能較低，安拿意識(shí)淡薄，必須進(jìn)一步提高基層員工的素質(zhì)。
??????? 基層員工的素質(zhì)和行為直接決定著現(xiàn)場(chǎng)的安全管理水平。抓基層安全工作，應(yīng)該首先從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。
??????? 五、防范措施
??????? （一）加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。
??????? 要進(jìn)一步吸取這次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照集團(tuán)公司總體工作部署，深入貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理、強(qiáng)化基礎(chǔ)，突出重點(diǎn)、常抓不懈”的方針以及“反三違、除隱患，遏制重特大事故發(fā)生和標(biāo)本兼治，建立安全生產(chǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制和體系，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全和安全生產(chǎn)形勢(shì)的根本好轉(zhuǎn)”的工作目標(biāo)，進(jìn)一步夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，不斷提高現(xiàn)場(chǎng)HSE管理水平，堅(jiān)決杜絕重特大事故的發(fā)生。
??????? （二）狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。
??????? 要全面總結(jié)、分析安全工作形勢(shì)，深入查找工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，在全面落實(shí)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制上狠下功夫，要組織人事和安全部門對(duì)基層管理干部在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中是否認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制進(jìn)行檢查，對(duì)崗位員工是否掌握本崗位操作規(guī)程和安全職責(zé)進(jìn)行考試。
??????? （三）全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)管理工作。
??????? 認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織專業(yè)人員對(duì)所有生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、工藝流程、作業(yè)工序和崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存及配比中可能產(chǎn)生的有毒有害物質(zhì)（氣體）進(jìn)行全面的分析。進(jìn)一步制定安全監(jiān)控措施，有效堵塞管理漏洞。對(duì)于配液作業(yè)，制定有針對(duì)性的規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)、工作程序、方式方法和應(yīng)達(dá)到的效果，確保制度健全、責(zé)任落實(shí)到位。
??????? （四）強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程控制。
??????? 對(duì)除垢作業(yè)、打開油氣層鉆井、井下作業(yè)、進(jìn)入有限空間作業(yè)等要實(shí)施作業(yè)許可、檢測(cè)、防護(hù)和監(jiān)護(hù)措施，確保各種危險(xiǎn)作業(yè)處于全過(guò)程監(jiān)控狀態(tài)。井下除垢作業(yè)前，對(duì)井筒水進(jìn)行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性液體除垢；在配制除垢劑作業(yè)前，進(jìn)行除垢劑與井筒返出物反應(yīng)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)無(wú)有毒氣體產(chǎn)生后，方可進(jìn)行作業(yè)；全面徹底整改、消除各類事故隱患。
??????? （五）狠反“三違”行為。
??????? 堅(jiān)持開展崗檢、巡檢、日檢活動(dòng)，做好群眾性的“自檢、自糾、自防”與“互檢、互糾、互防”工作。廣泛發(fā)動(dòng)基層員工查找生產(chǎn)崗位、施工現(xiàn)場(chǎng)“三違”現(xiàn)象。系統(tǒng)分析違章行為產(chǎn)生的原因，使員工掌握本崗位“三違”現(xiàn)象和危害后果。建立反違章通報(bào)制度，健全基層違章積分記錄和處罰臺(tái)帳。實(shí)行違章檢查與登記、分析與處理、上報(bào)與統(tǒng)計(jì)的動(dòng)態(tài)管理，從源頭上控制和減少違章現(xiàn)象。
??????? （六）加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)。
??????? 要利用多種形式對(duì)員工、居民和其他有關(guān)人員進(jìn)行安全常識(shí)和職業(yè)安全健康知識(shí)宣傳教育，改變以往的培訓(xùn)方式、方法，提高培訓(xùn)的實(shí)效性。按領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和崗位操作層三個(gè)層次制定具體培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃。規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時(shí)及要求，全面提高各級(jí)人員的安全意識(shí)和技能。讓大家了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體的性質(zhì)、危害，知道哪些地方容易產(chǎn)生有害氣體，如何預(yù)防這些氣體的危害，提高從業(yè)人員的自我防護(hù)意識(shí)。