【案例簡(jiǎn)述】
2006年8月30日，某發(fā)電有限公司發(fā)生一起人員誤操作事故，造成 “發(fā)變組差動(dòng)”和“主變差動(dòng)”保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組解列。
2006年8月29日8時(shí)50分，該廠電氣分場(chǎng)提出“某線停電進(jìn)行保護(hù)及二次回路檢查”的申請(qǐng)。
8月30日7時(shí)18分，省調(diào)＃121令：拉開某線3310和3312開關(guān)。按照調(diào)度命令，7時(shí)20分拉開3310開關(guān)，7時(shí)23分拉開3312開關(guān)，7時(shí)50分拉開33126刀閘，8時(shí)5分合上331267地刀。
8時(shí)20分，省調(diào)＃125令：3310和3312開關(guān)由熱備用轉(zhuǎn)冷備用。該公司單元長(zhǎng)劉某接值長(zhǎng)周某令后，對(duì)網(wǎng)控值班人員下達(dá)操作令。
8時(shí)30分，操作人王某、監(jiān)護(hù)人黃某持操作票前往330kV開關(guān)站，在就地用電動(dòng)方式分別拉開3310開關(guān)兩側(cè)的33102和33101刀閘。8時(shí)46分，在執(zhí)行“拉開33121刀閘（屬于3312開關(guān)的隔離刀閘）”操作時(shí)，兩人走錯(cuò)間隔，誤將運(yùn)行中的33112刀閘（屬于#1發(fā)變組出口3311開關(guān)的刀閘）當(dāng)作33121刀閘。操作人王某就地電動(dòng)方式拉33112A相刀閘（屬于分相操作式刀閘）時(shí)操作不動(dòng)（此時(shí)監(jiān)護(hù)人黃某正在接聽單元長(zhǎng)劉某詢問操作進(jìn)程的電話），操作人王某便用操作搖把手動(dòng)拉開33112A相刀閘，當(dāng)即造成拉弧放電，#1機(jī)組“發(fā)變組差動(dòng)”和“主變差動(dòng)”保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組解列，33112A相刀閘受損。
20時(shí)5分，對(duì)受損33112A相刀閘處理結(jié)束后，#1機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行。
【案例評(píng)析】
1．操作人員未認(rèn)真核對(duì)設(shè)備位置、走錯(cuò)間隔、違章強(qiáng)行拉開帶電刀閘，拉弧放電造成相間短路。
2．操作票制度、監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不嚴(yán)，未按有關(guān)規(guī)定實(shí)行雙監(jiān)護(hù)制度。
3．安全監(jiān)督管理松懈，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，過程監(jiān)督不力。
【案例警示】
1．嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，加強(qiáng)對(duì)兩票三制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，進(jìn)一步明確發(fā)令人、監(jiān)護(hù)人、操作人安全職責(zé)，規(guī)范操作程序。
2．完善重大操作到位等規(guī)章制度，明確責(zé)任，細(xì)化工作范圍和要求，嚴(yán)格監(jiān)督，確保有效執(zhí)行。
3．加強(qiáng)電氣五防管理。設(shè)立防誤裝置監(jiān)督管理組織，完善防誤閉鎖管理規(guī)定，理順緊急解鎖程序，及時(shí)消除閉鎖裝置缺陷。
4．加強(qiáng)安全教育，組織開展崗位安全技能培訓(xùn)工作，強(qiáng)化員工遵規(guī)意識(shí)和安全生產(chǎn)意識(shí)，切實(shí)提高反違章技能。
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