2008年5月1日，某紙業(yè)有限公司在清理紙漿池過程中發(fā)生一起從業(yè)人員中毒事故，由于施救不當(dāng)，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元。

　　一、單位概況

　　該紙業(yè)有限公司于2005年4月12日成立，主要經(jīng)營(yíng)范圍為瓦楞紙、箱板紙、民用紙。2007年6月26日，該法人代表人曹某將所屬公司轉(zhuǎn)讓給張某，并簽訂了轉(zhuǎn)讓協(xié)議，轉(zhuǎn)由張某實(shí)際經(jīng)營(yíng)。協(xié)議約定法人代表曹某（甲方）向張某（乙方）提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照和一切有關(guān)的證照，并協(xié)助乙方辦理一切手續(xù)，費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。至事發(fā)時(shí)，公司所有手續(xù)均未變更。協(xié)議合同期為8年，承包金為450萬元，外加污水處理設(shè)備93萬元。公司占地50畝，現(xiàn)有從業(yè)人員43人，年生產(chǎn)能力2.2萬噸。

　　二、事故經(jīng)過

　　2008年5月1日22時(shí)45分，生產(chǎn)車間三號(hào)紙漿池內(nèi)提漿機(jī)被堵，公司從業(yè)人員李某在未佩帶任何防護(hù)用品的情況下，下到池內(nèi)進(jìn)行清理，不料被困在池內(nèi)，樊某等6人相繼下到池內(nèi)救人均沒能救上來。公司負(fù)責(zé)人張某得知情況趕到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)無法再下人，就撥打了報(bào)警電話。隨后消防官兵趕到事故現(xiàn)場(chǎng)展開救援，23時(shí)15分，將紙漿池內(nèi)7名被困人員救出送往醫(yī)院搶救。

　　三、事故原因

　　事故調(diào)查認(rèn)為，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。直接原因是從業(yè)人員違章作業(yè)，在沒有人員監(jiān)護(hù)的情況下不穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品清理紙漿池；施救人員也未穿戴防護(hù)用品盲目施救，致使吸入紙漿池內(nèi)積有的硫化氫導(dǎo)致傷亡人數(shù)增多。間接原因是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所不符合安全生產(chǎn)規(guī)定，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，政府和有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位等。

　　四、事故評(píng)析

　　這起事故原因并不復(fù)雜，但卻造成多人傷亡，教訓(xùn)十分深刻。

　　一是施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。根據(jù)《造紙企業(yè)硫化氫防護(hù)安全管理規(guī)定》，一旦作業(yè)人員發(fā)生硫化氫氣體中毒征兆，監(jiān)護(hù)搶救人員如需進(jìn)入中毒區(qū)域?qū)嵤尵龋仨毰宕饔泄┭跹b置的防毒面具，堅(jiān)決杜絕盲目進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。但是搶救人員違背規(guī)定，盲目施救造成死亡人數(shù)增多。

　　二是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)?！栋踩a(chǎn)法》第十六條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”；第二十一條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”。該公司未按規(guī)定建立健全安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對(duì)職工進(jìn)行基本的安全教育培訓(xùn)，未按規(guī)定配備勞動(dòng)防護(hù)用品，不具備基本的安全生產(chǎn)條件。

　　三是從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄?！栋踩a(chǎn)法》第五十條規(guī)定“從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力”。公司從業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)即上崗，安全和防護(hù)意識(shí)欠缺，尤其是在有人中毒的情況下采取了不正確的施救措施，導(dǎo)致事故死亡人數(shù)增加。

　　四是政府和有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位?！栋踩a(chǎn)法》第五十三條規(guī)定“縣級(jí)以上地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本行政區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)狀況，組織有關(guān)部門按照職責(zé)分工，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)容易發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行嚴(yán)格檢查；發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理?！惫舅诘卣陀嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全隱患未能得到整改。