??????? 1．事故經(jīng)過
??????? 2011年4月21日8時(shí)23分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車間檢修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受傷、16人出現(xiàn)輕微中毒癥狀。
??????? 2011年4月18日早晨6:00系統(tǒng)制惰結(jié)束前，供氣車間主任宋xx要求用惰性氣打氣柜至8400立方后，氣柜進(jìn)口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業(yè)，7:00系統(tǒng)處理完畢全廠開始停車檢修。4月18日開始，基建科科長(zhǎng)苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨辦主任趙xx、企管科科長(zhǎng)石xx、企管科科員張xx等七人開始為利舊的旋風(fēng)除塵器內(nèi)部進(jìn)行防火水泥澆筑作業(yè)，計(jì)劃工期4天，已經(jīng)施工了3天。
??????? 4月19日設(shè)備處安排人員對(duì)旋風(fēng)除塵器進(jìn)出口管道實(shí)施了連接點(diǎn)焊，為便于人員繼續(xù)在除塵器內(nèi)部作業(yè)，并在旋風(fēng)除塵器頂部出口管道北側(cè)割臨時(shí)人孔，此時(shí)旋風(fēng)除塵器已經(jīng)并入工藝系統(tǒng)，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺(tái)造氣爐相連。
??????? 4月21日施工作業(yè)進(jìn)入第三天，早晨6:30基建科科長(zhǎng)苑xx等7人進(jìn)入供氣車間該旋風(fēng)除塵器內(nèi)部繼續(xù)進(jìn)行防火水泥澆筑作業(yè)，這是最后一天的工作，當(dāng)天就可以按原計(jì)劃完工。旋風(fēng)除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風(fēng)除塵器與氣柜之間則是通過氣柜進(jìn)口水封進(jìn)行隔絕。
??????? 當(dāng)日8:00左右，基建科科長(zhǎng)苑xx帶領(lǐng)劉xx等人在旋風(fēng)除塵器處進(jìn)行除塵器內(nèi)部防火水泥澆注施工作業(yè)。當(dāng)時(shí)李xx和劉xx在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)，張xx和閏xx（女）在設(shè)備上往設(shè)備內(nèi)部運(yùn)送耐火水泥，趙xx、石xx負(fù)責(zé)在設(shè)備下攪拌耐火水泥。當(dāng)時(shí)在設(shè)備頂部作業(yè)的張民峰在往設(shè)備內(nèi)部遞送耐火水泥時(shí)突然發(fā)現(xiàn)劉鳳起趴在設(shè)備內(nèi)部用于作業(yè)而臨時(shí)扎制的架子上，呼喚沒有反應(yīng)，便立即讓趙xx、石xx打電話報(bào)告。在等待救援的過程中，張xx和閏xx（女）也出現(xiàn)中毒癥狀。
??????? 因?yàn)樾L(fēng)除塵器與氣柜之間未作有效隔絕，氣柜進(jìn)口水封排水閥打開，水封水位下降后，導(dǎo)致氣柜內(nèi)的惰性氣體通過進(jìn)口水封倒流進(jìn)入旋風(fēng)除塵器，從而導(dǎo)致人員設(shè)備內(nèi)作業(yè)的李xx和劉xx發(fā)生中毒窒息，隨后在設(shè)備上部作業(yè)的張xx和閏xx（女）也相繼出現(xiàn)中毒癥狀。
??????? 事故發(fā)生后，總經(jīng)理田xx、副總經(jīng)理許xx、時(shí)xx、供氣車間主任宋xx、安全科陳xx、王xx等人組織并親自參與事故救援。救援過程中包括他們?cè)趦?nèi)先后又有15人出現(xiàn)中毒癥狀，在醫(yī)院120急救車到場(chǎng)后，被先后送到醫(yī)院接受緊急搶救。
??????? 在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)的李xx被從設(shè)備內(nèi)搶救上來后緊急送到醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡；劉xx中毒窒息時(shí)間較長(zhǎng)，處于重傷昏迷狀態(tài)；供氣車間主任宋xx在身系繩索下到設(shè)備內(nèi)救援李xx和劉xx過程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態(tài)；在救援過程中出現(xiàn)中毒癥狀的其他16名人員 在寧津縣人民醫(yī)院接受觀察治療后，均無生命危險(xiǎn)并陸續(xù)出院。
??????? 2．事故原因
??????? （1）直接原因
??????? 氣柜進(jìn)口水封排水導(dǎo)致氣柜內(nèi)的惰性氣體倒流進(jìn)入旋風(fēng)除塵器，是事故的直接原因。
??????? （2）間接原因
??????? 山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車開車方案執(zhí)行不到位、監(jiān)督落實(shí)不到位，氣柜空氣置換沒有得到落實(shí)；檢修組織混亂，職責(zé)不明，權(quán)限不清，旋風(fēng)除塵器并入系統(tǒng)后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
??????? 山東晉煤同輝化工有限公司應(yīng)急救援器材和防護(hù)器材配備不到位，在事故發(fā)生后應(yīng)急救援措施不當(dāng)是導(dǎo)致事故發(fā)生后傷亡數(shù)量增加的重要原因。
??????? 施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全通道不暢、施工作業(yè)安全措施未落實(shí)，無搶救后備措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一重要原因。
??????? 3．防范措施
??????? （1）制定完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行；
??????? （2）深入開展作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)分析工作，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理；制定完善的檢維修作業(yè)方案；
??????? （3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配備必要的檢測(cè)儀器和救援防護(hù)設(shè)備，對(duì)有危害的場(chǎng)所要檢測(cè)，查明真相，正確選擇、帶好個(gè)人防護(hù)用具并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；
??????? （4）加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，全面提高員工的安全意識(shí)和技術(shù)水平；
??????? （5）制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期培訓(xùn)和演練。