2003年6月10日，梧州市自來水公司下屬梧州自來水工程有限公司發(fā)生一起因下井搶修爆斷水管而發(fā)生人員中毒窒息事故，共導(dǎo)致3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失32.5萬元。
　　
　　一、事故經(jīng)過
　　
　　事故發(fā)生在梧州市三龍大道龍新段市百紡站茅山倉路口北側(cè)DN100閥門，該閥門為市自來水公司所屬。2003年6月10日晚18：39，梧州市自來水公司龍新水廠接到用戶報(bào)漏，公司維修隊(duì)長林××電話通知維修班副班長阮少卓（事故死者之一）到現(xiàn)場(chǎng)勘察，由阮少卓在勘察后確定止水辦法，并請(qǐng)萬秀土方工程隊(duì)民工張松柏、張培標(biāo)參加搶修。
　　
　　當(dāng)晚20：11，梧州市“110”干警接到報(bào)警電話稱有人(后證實(shí)為張培標(biāo))跌落閥門井中無法上來，請(qǐng)求救助。市“110”接報(bào)警后，指令長洲派出所民警趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理。大約20：40時(shí)，阮少卓在張培標(biāo)、張松柏先下井并暈倒在井中的情況下，攔截路過的兩民工協(xié)助救人。阮某用民工攜帶的橡膠帶綁著胸部，膠帶的另一端由3人拉著以防不測(cè)，然后下井施救。當(dāng)阮少卓下到井底，抓住井中一人并呼叫很臭趕快將其拉離井底時(shí)，由于膠帶越拉越長，拉繩的3人無法將其拉上井，最后阮少卓也暈倒在井底。20：46時(shí)，長洲派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，看到3人暈倒在井底，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)判斷，井底可能有濃度較高的有害氣體，鑒于沒有搶救工具，迅速向“110”要求增援。21：00時(shí)許，“120”救護(hù)車、“110”警車以及消防隊(duì)員先后來到現(xiàn)場(chǎng)，消防隊(duì)員經(jīng)過努力，先后將阮少卓、張培標(biāo)、張松柏救出閥門井，并速送市紅會(huì)醫(yī)院搶救。23：45時(shí)，3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。在消防隊(duì)員施救過程中，消防隊(duì)員蔣建軍中毒昏迷，經(jīng)當(dāng)晚搶救脫離危險(xiǎn)，康復(fù)出院。
　　
　　二、事故原因
　　
　　(一)事故的直接原因
　　
　　1、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和檢查認(rèn)定，本次事故是由于有人在事發(fā)1個(gè)多月前丟了3袋牛皮、牛雜下井，牛皮、牛雜在井內(nèi)腐爛，產(chǎn)生大量二氧化碳和有毒氣體，造成井內(nèi)缺氧并存在有毒氣體，導(dǎo)致下井人員中毒窒息死亡。
　　
　　2、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)和施救措施不當(dāng)。維修班副班長阮少卓在安排張培標(biāo)下井作業(yè)前，沒有對(duì)該井進(jìn)行詳細(xì)安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，在下井時(shí)沒有系扎防護(hù)繩，以及采取施救措施不當(dāng)，造成張培標(biāo)、張松柏、阮少卓等三人先后死亡。
　　
　　(二)事故的間接原因
　　
　　1、DN100閥門井本身結(jié)構(gòu)有缺陷，存在事故隱患
　　
　　三龍大道DN300工程和DN100閥門井其設(shè)計(jì)施工和驗(yàn)收未經(jīng)有關(guān)部門組織審查通過，并擅自將原設(shè)計(jì)的埋深1.3米加高至深7米，閥門井沒有井蓋和井內(nèi)攀爬安全輔助設(shè)施，易造成下井失足和人為丟棄垃圾、雜物等。一旦未采取防護(hù)措施下井施工極易造成事故。
　　
　　2、相關(guān)的安全措施未落實(shí)到位
　　
　　經(jīng)調(diào)查，該公司對(duì)管道、閥門井等場(chǎng)所的作業(yè)制定有相應(yīng)安全操作規(guī)定，但是這些安全操作規(guī)定要求比較粗，特別是對(duì)閥門深井如何安全操作和安全防護(hù)缺乏具體可操作性強(qiáng)的規(guī)定，不能起到有效保障下井人員安全的目的，也沒有要求下井人員綁安全帶并配備相應(yīng)的安全設(shè)施或防護(hù)用品，以致下井人員容易發(fā)生意外，井旁監(jiān)護(hù)人員也無法實(shí)施有效救援。
　　
　　3、企業(yè)的安全管理不夠完善
　　
　　DN100閥門井長期沒有加蓋，井內(nèi)沒攀爬設(shè)施，下深井施工沒有配備防護(hù)裝備或防護(hù)用品，安全檢查有走過場(chǎng)，不夠嚴(yán)細(xì)情況。在2003年5月公司組織的安全大檢查中，工程公司人員路經(jīng)該閥門井竟沒有進(jìn)行詳細(xì)檢查，以致閥門井內(nèi)存在的有害物未能檢查發(fā)現(xiàn)和及時(shí)排除。
　　
　　4、應(yīng)急救援體系不健全
　　
　　梧州市自來水公司制定的緊急事故和災(zāi)害事故預(yù)案不夠規(guī)范，可操作性不夠強(qiáng)，事發(fā)后，未能實(shí)施有效的、正確的應(yīng)急救援方法，以致接連3人下井死亡。
　　
　　三、事故教訓(xùn)
　　
　　“6.10”事故是一起多種因素所導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，暴露了該企業(yè)長期缺乏有效的安全生產(chǎn)管理，未建立健全各項(xiàng)行之有效的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，事故應(yīng)急救援預(yù)案不健全，以致于事故發(fā)生后盲止施救，造成更大人員傷亡。各部門應(yīng)從這起事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三，采取切實(shí)有效的安全生產(chǎn)措施，落實(shí)隱患整改，切實(shí)提高職工的安全技術(shù)水平和自我保護(hù)能力，最大限度避免類似事故的發(fā)生。