2016年1月23日23時40分許，位于膠東街道辦事處的青島華楓林包裝有限公司內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。
??? 接到事故報告后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監(jiān)管局副局長劉世國任副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和膠東街道辦事處派員組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現(xiàn)將有關情況報告如下：
??? 一、事故發(fā)生單位及有關單位監(jiān)管概況
??? 1、青島華楓林包裝有限公司
??? 公司住所：青島膠州市臺灣工業(yè)園，法定代表人：孫某某（執(zhí)行董事），注冊資本：陸佰陸拾叁萬壹仟壹佰美元整，公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）。一般經(jīng)營范圍：紙制品生產(chǎn)。成立日期：2002年7月1日。2015年公司營業(yè)收入約1億6千萬。
??? 該公司目前共有從業(yè)人員134人，執(zhí)行董事孫某某負責公司的日常管理，公司設有生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、企管部、計財部、設備部，其中生產(chǎn)一部只上夜班，從19時30分到次日7時30分；設備部每天安排1名維修人員專門負責夜班設備維修工作，通常兩天一輪班，1月23日由姜某某當班。姜煥寶于2007年進入青島華楓林包裝有限公司，一直從事設備維修工作，與公司簽訂了勞動合同。
??? 該公司主要負責人孫某某參加了安全教育培訓并取得了安全資格證書（證號：13037N102811604），設置了1名專職安全管理員吳某，未取得安全資格證書。該公司安全生產(chǎn)責任制不健全，未具體到各工作崗位；制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，要求維修人員維修設備時必須停車斷電、不得敞胸露懷；主要負責人定期組織進行安全檢查和隱患排查；未按規(guī)定對姜煥寶等從業(yè)人員進行安全教育培訓，公司安全管理和教育流于口頭和形式。
??? 2、膠東街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管職責履行情況
??? 膠東街道辦事處每季度召開一次安全生產(chǎn)工作會議，布置安全生產(chǎn)相關工作，按要求開展了機關干部包企業(yè)工作，明確了機關干部包企業(yè)分工，與青島華楓林包裝有限公司簽訂了《安全生產(chǎn)目標責任書》。
??? 膠東街道辦事處安監(jiān)中隊按計劃于2015年3月25日對青島華楓林有限公司進行了現(xiàn)場檢查，于2015年4月1日對企業(yè)整改情況復查通過。分包青島華楓林包裝有限公司的機關干部劉某某按工作要求對企業(yè)進行了安全生產(chǎn)檢查，填寫了《企業(yè)安全生產(chǎn)檢查表》。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
??? 1、事故經(jīng)過
??? 2016年1月23日晚，青島華楓林包裝有限公司生產(chǎn)一部上夜班，主要操作1號生產(chǎn)線生產(chǎn)紙板，設備部維修工姜某某當班。23時40分許，1號生產(chǎn)線最西側(cè)的單面瓦楞機壓力輥有間隙，該設備的機臺長齊某某招呼正在車間內(nèi)巡查的姜某某前來調(diào)整，姜某某過來后查看了設備的壓力表，發(fā)現(xiàn)壓力較低，在沒有關停設備的情況下就直接使用長扳手調(diào)整位于傳動軸下方的頂絲（調(diào)整壓力的螺絲），大約一分鐘后齊某某聽見姜某某“哎哎”的叫，發(fā)現(xiàn)他的衣服被傳動軸卷住，立即去摁下設備的急停按鈕將設備斷電，回來后發(fā)現(xiàn)姜某某被傳動軸卷入。
??? 2、應急處置工作
??? 發(fā)現(xiàn)姜某某被傳動軸卷入受傷后，齊某某立即招呼車間其他人員前來幫忙，齊某某用小刀將卷住的衣服割斷，和其他人一起將人抬了出來并給他進行了人工呼吸，期間工段長李某某撥打了120急救電話、生產(chǎn)一部部長張某某撥打了110，120趕到后將姜某某送往膠州市人民醫(yī)院北院救治，后經(jīng)搶救無效于1月24日4時許死亡。
??? 接到事故報告后，市安全監(jiān)管局、市公安局和膠東街道辦事處相關負責同志立即趕赴現(xiàn)場了解情況，并敦促事故單位積極做好事故善后處置工作。隨后，膠東派出所對公司負責人孫某某、現(xiàn)場人員齊某某等人員進行了調(diào)查詢問。
??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??? 本次事故共造成姜某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失70萬元。
??? 四、事故原因和事故性質(zhì)
??? （一）直接原因
??? 姜某某麻痹大意，無視機臺長齊某某的停機提示，仍然違章冒險作業(yè)，在設備運行時靠近傳動軸進行調(diào)整作業(yè)；違反規(guī)定，羽絨服外套不拉拉鏈。
??? （二）間接原因
??? 1、青島華楓林包裝有限公司企業(yè)主體責任落實不到位，未將安全生產(chǎn)責任制具體到各個工作崗位，從業(yè)人員責任不明確、安全意識不強；安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應急救援預案均為2011年制定，未根據(jù)企業(yè)發(fā)展和現(xiàn)狀及時修訂；安全管理制度未真正落實到企業(yè)安全管理中，多流于紙面，公司日常管理主要靠口頭說教。
??? 2、該公司雖制定了維修人員操作規(guī)程，但認為姜某某等維修人員是老員工，各方面都懂，就放松了安全教育培訓力度，導致公司和車間各層面已多年未對姜某某等從業(yè)人員進行正式的安全教育培訓，同時由于公司缺乏有效的監(jiān)管和獎懲措施，導致姜某某對停機維修、禁止敞懷等規(guī)定麻痹大意、習慣性違章。
??? 3、由于該公司安全生產(chǎn)責任制不健全、不落實，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，導致其他從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)違章違規(guī)行為后不關心、不勸阻、不制止；公司安全管理力量薄弱，對夜間的生產(chǎn)維修缺乏安全管理和檢查，導致長時間未發(fā)現(xiàn)并制止維修人員的違章行為。
??? 4、發(fā)生事故的單面瓦楞機系2003年產(chǎn)品，安全考量不到位，將調(diào)整壓力的頂絲設置在傳動軸下方，不僅操作不便，危險性也較高，但公司在各項安全檢查和隱患排查治理中均未發(fā)現(xiàn)或未引起足夠重視，未及時排除頂絲位置不合理的安全隱患。
??? （三）事故性質(zhì)
??? 本次事故是一起因企業(yè)安全管理制度落實不到位、從業(yè)人員違章作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??? 五、事故責任認定和對責任者的處理建議
??? 1、青島華楓林包裝有限公司企業(yè)主體責任落實不到位，未將安全生產(chǎn)責任制具體到各個工作崗位，從業(yè)人員責任不明確、安全意識不強；安全管理制度未真正落實到企業(yè)安全管理中，多流于紙面，公司日常管理主要靠口頭說教；制定了維修工操作規(guī)程，但因?qū)衬车葟臉I(yè)人員的教育培訓不到位、缺乏有效的監(jiān)管和獎懲措施，導致姜某某對停機維修、禁止敞懷等規(guī)定麻痹大意、習慣性違章，其他從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后也未進行有效的勸阻和制止；安全檢查和隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)維修人員的違章行為，也未及時排除頂絲位置不合理的安全隱患等是導致事故發(fā)生的重要原因，對事故發(fā)生負有責任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。
??? 2、青島華楓林包裝有限公司法定代表人孫某某，是該公司安全生產(chǎn)第一責任人，未按規(guī)定組織健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓、安全檢查和事故隱患排查治理不到位等是導致事故發(fā)生的原因之一，對事故發(fā)生負領導責任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。
??? 3、姜某某麻痹大意，無視機臺長齊某某的停機提示，仍然違章冒險作業(yè)，在設備運行時靠近傳動軸進行調(diào)整作業(yè)；違反規(guī)定，羽絨服外套不拉拉鏈是導致事故發(fā)生的直接主要原因，對事故發(fā)生負直接主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
??? 4、建議青島華楓林包裝有限公司對該事故負有責任的相關人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關規(guī)定進行處理，并報市安全監(jiān)管局備案。
??? 5、膠東街道辦事處對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任督促不力，負有一定的監(jiān)管責任，根據(jù)《膠州市黨政機關及其工作人員作風和效能問責暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定，建議責令膠東街道辦事處向市政府作出書面檢查，并將書面檢查報市安委會備案。
??? 六、事故防范和整改措施
??? （一）青島華楓林包裝有限公司，認真總結(jié)此次事故的教訓，并落實以下幾方面整改措施：
??? 1、認真建立健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，將各項安全管理制度真正落實到企業(yè)的安全管理工作中，做到安全生產(chǎn)人人有責；制定完善包括維修作業(yè)在內(nèi)的各項安全操作規(guī)程，同時建立配套的督促、檢查和獎懲措施，教育督促從業(yè)人員認真學習并遵守。
??? 2、特別要針對此次事故中暴露出的不停機調(diào)整維修、敞懷作業(yè)等違章行為，進行全面的排查，發(fā)現(xiàn)一起就嚴格處理一起；對單面瓦楞機的頂絲調(diào)整作業(yè)及時進行技術改造，消除其因設計不合理導致的安全隱患。
??? 3、規(guī)范并加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，切不可因為是老員工就放松大意，可以通過觀看事故警示片等方式，全面提高從業(yè)人員的安全意識、消除麻痹大意思想。
??? 4、切實把安全生產(chǎn)放在首位，落實安全生產(chǎn)主體責任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，特別要加強夜間的安全管理和檢查力度，確保安全生產(chǎn)。
??? （二）膠東街道辦事處要進一步落實企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責任，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步加大監(jiān)管力度，提升執(zhí)法檢查水平和效果，同時要認真落實《“查隱患 保安全 促發(fā)展”活動2016年行動方案》，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類事故發(fā)生。