事故經過：尿素車間五樓氨冷凝器的下液管至緩沖槽之間的法蘭短管（Φ108*4，短管長度為110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日兩次出現漏點，發(fā)生泄漏，均組織人員進行了“注膠堵漏”處理。9月13日，發(fā)現該漏點又發(fā)生泄漏，經反復研究，于 9月15日7點多鐘開始實施堵漏，由于現場液氨泄漏較重，搶修人員均帶濾毒罐式防毒面具，穿皮衩褲、橡膠靴、雨衣。9時許，發(fā)生液氨泄漏。

　　事故原因：由于該企業(yè)為租賃其他企業(yè)的設備，租賃后不能及時更新陳舊設備，造成該企業(yè)尿素車間氨冷凝器下液管嚴重腐蝕，管壁減薄形成漏點，在進行“注膠堵漏”時，管道斷裂，液氨泄漏，是造成這次重大事故發(fā)生的直接原因。

　　事故后果：作業(yè)現場5人全部死亡。