?一、事故經(jīng)過
2000年11月28日，河南省某化肥廠機(jī)修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。
??? 28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進(jìn)刀改用自動進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間，成立事故調(diào)查小組，對現(xiàn)場工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開事故分析會，查清事故責(zé)任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內(nèi)，可能對設(shè)備性能變化不清楚，擅自動用極易導(dǎo)致事故。
(2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動進(jìn)刀，不該改用自動進(jìn)刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強(qiáng)。
三、事故防范措施
(1) 本著對事故“ 四不放過” 的原則，廠安委會和機(jī)修車間及時組織職工，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場教育。
(2) 鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《 安全作業(yè)證》 才能上機(jī)操作。
(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機(jī)操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。
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