? 一、事故經(jīng)過(guò)

　　2005年7月26日凌晨，某鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司精密軋管廠熱軋工段甲班更換工具，穿孔機(jī)調(diào)整工劉某安排電工張某、操作工王某調(diào)整機(jī)外定心開(kāi)口度。當(dāng)調(diào)整至第5架時(shí)，調(diào)整工劉某在穿孔機(jī)第四操作臺(tái)看見(jiàn)臺(tái)下有人發(fā)出指揮手勢(shì)，誤認(rèn)為張某要求把第5架機(jī)外定心開(kāi)到毛管位，就到第三操作臺(tái)操作第5架機(jī)外定心至毛管位，結(jié)果導(dǎo)致打開(kāi)的抱瓦油缸壓傷張某的右手中指中節(jié)，隨后張某被送往醫(yī)院，經(jīng)過(guò)醫(yī)院診斷，張某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手術(shù)。

　　二、事故原因

　　1、張某在調(diào)整穿孔機(jī)機(jī)外定心時(shí)違反安全技術(shù)操作規(guī)程，未使用專用調(diào)整扳手，直接用手調(diào)整，是事故發(fā)生的主要原因之一。

　　2、穿孔機(jī)操作工劉某在操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行確認(rèn)制，在沒(méi)有確認(rèn)張某的聯(lián)絡(luò)手勢(shì)及工作狀態(tài)的情況下，即操作第五架機(jī)外定心至毛管位，是事故發(fā)生的另外一個(gè)主要原因。

　　3，精密軋管廠熱軋工段及甲班對(duì)職工安全監(jiān)管和教育不到位，對(duì)一專多能崗位安全教育和執(zhí)行規(guī)章制度管理不嚴(yán)，致使職工習(xí)慣性違章作業(yè)，是造成此事故的次要原因。

　　4、精密軋管廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次事故負(fù)管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　三、預(yù)防措施

　　1、在這起事故中，顯然這個(gè)單位整體的安全意識(shí)比較差，所以應(yīng)該組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)討論事故通報(bào)，舉一反三地從事故中汲取教訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)，保障在工作中要嚴(yán)格遵守確認(rèn)制、互保制和各項(xiàng)安全管理制度。

　　2、加強(qiáng)對(duì)職工的安全意識(shí)教育培訓(xùn)，特別是對(duì)轉(zhuǎn)換崗及一專多能職工的安全培訓(xùn)工作，督促職工在操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，杜絕同類事故的發(fā)生。

　　3、精密軋管廠要針對(duì)此次事故，制定出危險(xiǎn)預(yù)知預(yù)警卡片，組織職工學(xué)習(xí)并熟知；明確制定完善調(diào)整機(jī)外定心的安全制度，對(duì)調(diào)整扳手不完善之處，立即進(jìn)行整改。

　　4、通過(guò)此次事故，還要針對(duì)規(guī)范化管理過(guò)程中存在的一些不規(guī)范行為進(jìn)行清查，嚴(yán)格管理、抓過(guò)程、抓細(xì)節(jié)，杜絕類似事故再次發(fā)生。