2004年11月22日11時左右，某石油鋼管有限責任公司動力分廠電工班在空壓站更換天頂照明燈泡時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失9.4萬元。
　　一、事故經過

　　該石油鋼管有限責任公司(原某石油鋼管廠)位于西北工業(yè)重鎮(zhèn)—陜西省寶雞市，始建于1958年，是國家第一個五年計劃期間興建的156個重點建設項目之一。所屬動力分廠主要負責公司生產和生活的風、水、汽、電供應保障工作。

　　2004年11月21日，動力分廠空壓站上中班員工發(fā)現(xiàn)天井照明燈泡不亮，于是打電話給電工班報修。11月22日10時，動力分廠電工班長屈某帶領電工王某、杜某到動力分廠空壓站更換天井照明燈泡，11時左右，站在葫蘆吊維修平臺上的王某和杜某發(fā)現(xiàn)空壓站廠房西北角的燈具損壞，兩人拆除該燈具后，杜某和王某按照站在地面上的班長屈某的指令，同時爬伏在葫蘆吊的維修平臺上，從西向東返回。在返回途中，王某突然抬起頭，其頭部被空壓站廠房橫梁與葫蘆吊維修平臺護欄夾傷，經送寶雞市中心醫(yī)院搶救無效死亡(事故發(fā)生時，杜某爬伏在葫蘆吊的安全平臺上，未受到任何傷害)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　動力分廠電工王某在葫蘆吊運行中，未戴安全帽，注意力不集中，沒有嚴格執(zhí)行班長的指令，將頭抬起的不安全行為是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　動力分廠空壓站廠房和葫蘆吊設計存在缺陷，員工教育培訓不夠是造成事故的間接原因。

　　(三)管理原因

　　電工班班長屈某作為現(xiàn)場監(jiān)護人，未認真履行職責，在作業(yè)過程中監(jiān)護不力，檢查不到位，對王某未戴安全帽的行為未及時發(fā)現(xiàn)。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)從本質安全入手，全面排查存在的事故隱患，整改動力分廠空壓站廠房和葫蘆吊設計存在的缺陷，將天井照明改為墻壁彎燈。

　　(二)進一步加強對員工的安全教育和培訓，努力提高員工的安全意識和自我保護能力。

　　(三)現(xiàn)場管理人員必須強化對現(xiàn)場的檢查和監(jiān)護力度，加強對生產作業(yè)過程中存在風險的有效控制，杜絕違章行為的發(fā)生。