一、事故經(jīng)過

　　陜京二線工程項目部作業(yè)一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡稱一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線輸氣管道工程8標B段，是該公司2003年底以投標方式從北京華油天然氣有限責任公司中標的工程項目，該項目2004年3月1日開工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線項目部作業(yè)1機組開始進行位于山西省盂縣孫家莊鎮(zhèn)土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業(yè)。該地區(qū)屬于山區(qū)地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長190米。作業(yè)帶一側為管溝，一側為山丘，作業(yè)帶寬度4.6米至4.7米。布管作業(yè)采用70噸吊管機進行，因吊管機自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀察視線處于盲區(qū)。因此，施工前經(jīng)研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進行。

　　6月18日，布管班組在機組長的安排下，進行BF173-BF174樁間布管作業(yè)。下午13時40分，操作工人高某、黃某、監(jiān)護人李某帶領吊管機操作手葉某繼續(xù)進行上午的布管作業(yè)任務。作業(yè)工人在吊起的管線兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動撞擊吊臂及一側的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場化用工)手持牽引繩走在吊管機后側，即在倒進方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發(fā)動機噪聲強烈，加之后側油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀望倒行方向的視角及聽覺受到障礙。擔任監(jiān)護的李某因吊管機行進的通道非常狹窄，使得他不能全部時間觀察到吊管機后側的操作者，導致在吊管機行進至坡底70米處時，黃某滑倒未被及時發(fā)現(xiàn)而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經(jīng)對現(xiàn)場的實地勘測與分析，該吊管機從堆管場吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時，黃某手拉牽引繩一邊觀察鋼管的搖動一邊側行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時正好把觀察視線轉(zhuǎn)到了機車頭方向，未發(fā)現(xiàn)已跌入后面視線盲區(qū)的黃某，當他發(fā)現(xiàn)前方有人揮手示意停車時，機車已從黃某身上碾過，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業(yè)帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環(huán)境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長約260米)，作業(yè)帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側為管溝，一側為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線側的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監(jiān)護人不能全部時間觀察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線盲區(qū)大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時視線可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀望視角受后側油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車體2-3米的視線盲區(qū)，再加之操作手不間斷前后觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)跌入后面視線盲區(qū)的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線8米長短管(唯一一根)沒有考慮增長牽引繩。二是兩人以上作業(yè)，操作者之間相互監(jiān)護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀望視角與聽覺處于障礙的情況下，沒有依照操作規(guī)程采取必要的安全防范措施加以預防控制。四是監(jiān)護人員在不能全部時間觀察到操作者作業(yè)的情況下，沒有采取有效措施對作業(yè)安全環(huán)境進行監(jiān)護。