2013年2月27日凌晨0時(shí)46分許，河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠造粒車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人重傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。
　　接到事故報(bào)告后，縣政府、縣安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援工作。
　　3月1日，依照國家有關(guān)規(guī)定，成立了以縣政府辦公室副主任王憲君為組長，縣安監(jiān)局副局長田超為副組長，縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)有關(guān)人員為成員的河北省礬山磷礦有限公司機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），縣人民檢察院派人參加。調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和技術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北省礬山磷礦有限公司位于河北省涿鹿縣礬山鎮(zhèn)，1988年4月份正式開工建設(shè)，1999年建成投產(chǎn)，是我國北方唯一地下磷鐵礦，設(shè)計(jì)年采選礦石120萬噸。投產(chǎn)后核定的年生產(chǎn)能力為60萬噸，原隸屬于河北省化學(xué)工業(yè)廳（國企）。2007年12月由河北天人化工股份有限公司和北京華夏建龍礦山科技有限公司共同收購重組，成立了河北省礬山磷礦有限公司，企業(yè)法定代表人趙平，共有職工1210人，其中管理人員31人，專職安全管理人員10人。內(nèi)部成立礦業(yè)分公司、化工分公司。礦業(yè)分公司由生產(chǎn)技術(shù)處、安全處井下安全科、采礦部、選礦廠等部門組成?；し止居闪蛩釓S、飼鈣廠、磷肥廠等部門組成。安全處有專職安全員，磷肥廠設(shè)兼職安全員。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。
　　河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠現(xiàn)有產(chǎn)品包括：12%粉肥、12%顆粒肥、18%粉肥和氟硅酸鈉。年產(chǎn)各種磷肥10萬噸。磷肥廠目前有磷肥、造粒兩個(gè)生產(chǎn)車間。
　　造粒車間生產(chǎn)工藝：12%粉肥和少量磷石膏攙兌后經(jīng)皮帶輸送至造粒機(jī)造粒，成形或未成形顆粒經(jīng)烘干機(jī)烘干、冷卻機(jī)冷卻達(dá)到較低工藝溫度后，經(jīng)振動(dòng)篩篩分，符合工藝要求的顆粒進(jìn)行包裝，過大、過細(xì)或者未成形顆粒經(jīng)破碎機(jī)破碎后進(jìn)行生產(chǎn)系統(tǒng)再循環(huán)成粒。
　　二、事故發(fā)生、搶救及上報(bào)經(jīng)過
　　2013年2月27日凌晨0時(shí)許，河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠造粒車間27日第1班與26日第3班完成了交接班，值班長宋灝發(fā)現(xiàn)造粒工張俊文精神狀態(tài)有異常。原料處3人、振動(dòng)篩2人、烘干爐1人、造粒機(jī)1人分別進(jìn)行了崗前檢查，啟動(dòng)了相關(guān)設(shè)備，準(zhǔn)備生產(chǎn)。凌晨0時(shí)40分許，造粒工張俊文在本崗位時(shí)掉入造粒機(jī)內(nèi)，被3號(hào)皮帶卷入卡在造粒機(jī)外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號(hào)皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋。班長王青春巡檢到造粒機(jī)跟前時(shí)發(fā)現(xiàn)張俊文已被卡在了造粒機(jī)里邊了。班長王青春趕快跑到配電室里關(guān)掉了造粒機(jī)開關(guān)，停止了造粒機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。叫人去救張俊文，同時(shí)班長王青春去向值班長宋灝報(bào)告。班長王青春和值班長宋灝迅速來到現(xiàn)場后，看到工友張冬明正在實(shí)施搶救，過了一會(huì)兒，張俊文從造粒機(jī)里被救了出來，值班長宋灝對(duì)其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇、人工呼吸等急救措施后，緊急送往磷礦職工醫(yī)院。已接到電話通知待命的磷礦職工醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員等傷者張俊文趕到時(shí)，立即對(duì)張俊文進(jìn)行了檢查，搶救了大約20分鐘后轉(zhuǎn)院到懷來縣醫(yī)院。由于頭部胸部擠壓傷嚴(yán)重，窒息時(shí)間較長，經(jīng)搶救無效于27日8點(diǎn)35分死亡。
　　事故發(fā)生后，值班長宋灝向車間主任王偉、廠長李建生報(bào)告，李建生向礦安全處報(bào)告，同時(shí)向礦主管安全領(lǐng)導(dǎo)白樹龍、分管副總經(jīng)理鄒玉春、張汝波上報(bào)了發(fā)生工傷的事，張汝波向礦總經(jīng)理周映輝報(bào)告了此事。礦主管安全副總經(jīng)理白樹龍、分管副總經(jīng)理鄒玉春、張汝波接到報(bào)告后趕到了磷肥廠，了解情況，并命令安全處立即向縣安監(jiān)局報(bào)告?？h安監(jiān)局立即向政府主要領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)局就此事進(jìn)行了匯報(bào)。
　　三 、傷亡人員情況
　　張俊文，男，51周歲，涿鹿縣礬山鎮(zhèn)南關(guān)村人。造粒工，工齡3年。
　　四、事故原因及性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　造粒工張俊文在本崗位時(shí)掉入造粒機(jī)內(nèi)，被正在運(yùn)轉(zhuǎn)3號(hào)皮帶卷入，卡在造粒機(jī)外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號(hào)皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋，頭部胸部擠壓傷嚴(yán)重，窒息時(shí)間較長，經(jīng)搶救無效死亡。
　　（二）間接原因
　　1、安全培訓(xùn)不到位，職工業(yè)務(wù)素質(zhì)低、安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的安全知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
　　2、礬山磷礦磷肥廠管理人員安全意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場安全管理力度不夠，對(duì)人的精神狀態(tài)異常未能采取有效預(yù)防措施。
　　3、安全生產(chǎn)隱患排查治理等各項(xiàng)安全管理制度落實(shí)不到位，對(duì)事故隱患排查不細(xì)。
　　4、礬山磷礦磷肥廠造粒車間設(shè)備總體布置不合理，造粒崗位工作環(huán)境不良，通道不暢通，操作人員隱蔽；皮帶無自動(dòng)連鎖，皮帶緊急切斷繩安裝不合理；造粒工操作崗位無緊急停車裝置；造粒車間所有設(shè)備的開關(guān)集中地設(shè)在一處不合理。
　　5、安全設(shè)施不到位，造粒機(jī)入口處無安全護(hù)欄。
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　　通過以上分析，認(rèn)定這是一起因安全防護(hù)不到位、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。