唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“3.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月8日10時40分左右,唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠在進(jìn)行冷拔絲作業(yè)時發(fā)生機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。
事故發(fā)生后,唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告,后經(jīng)群眾舉報(bào)查證屬實(shí)。豐潤區(qū)委區(qū)政府高度重視,區(qū)長李貴富、主管副區(qū)長賈穎做出重要指示,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),3月15日,豐潤區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會和區(qū)檢察院等有關(guān)部門人員參加的唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“3.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查舉證,詢問相關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠成立于2009年11月,營業(yè)執(zhí)照注冊號是130221600243333,經(jīng)濟(jì)類型為個體工商戶,經(jīng)營地址位于唐山市豐潤區(qū)白官屯鎮(zhèn)田魯選村,企業(yè)負(fù)責(zé)人為王文宇。唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠是家庭作坊式個體企業(yè),主要設(shè)備為4臺自制拔絲機(jī),年產(chǎn)200噸冷拔鐵絲,職工4名,未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),也未配備安全管理人員,2013年全年銷售收入60萬元,利潤1.5萬元。
二、事故發(fā)生及救援過程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
2014年3月8日上午8時,唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠負(fù)責(zé)人王文宇和職工顧躍海到廠工作,王文宇沒有組織召開班前會,也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng),之后王文宇回辦公室,顧躍海直接啟動拔絲設(shè)備進(jìn)行拔絲作業(yè),此時拔絲機(jī)未設(shè)置任何安全防護(hù)措施。8時30分,梁志英也來到崗位開始進(jìn)行拔絲作業(yè)。10時40分,顧躍海發(fā)現(xiàn)梁志英的作業(yè)速度比自己快,于是為了加快拔絲作業(yè)速度,顧躍海違反操作規(guī)程,在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān),設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下,不顧危險(xiǎn)便去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤離合器調(diào)整桿,致使顧躍海的衣物被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住,連同身體隨設(shè)備一起轉(zhuǎn)動,頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動機(jī)上受傷。
?。ǘ┦鹿示仍^程。
事故發(fā)生后,在一旁工作的當(dāng)班人員梁志英立即跑到設(shè)
備電源處,關(guān)閉設(shè)備開關(guān),使設(shè)備停止運(yùn)行,并對顧躍海進(jìn)行搶救,同時大聲呼救。在辦公室休息的主要負(fù)責(zé)人王文宇聞訊后,立即趕到現(xiàn)場參加救援,同時撥打了120急救電話,半小時后急救車趕到現(xiàn)場,將顧躍海送至豐潤區(qū)人民醫(yī)院搶救,12時左右經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故瞞報(bào)及核查情況
事故發(fā)生后,主要負(fù)責(zé)人王文宇忙于善后處理,且心臟病和頸椎病復(fù)發(fā)臥床休息4日,未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。后經(jīng)群眾舉報(bào),豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局查證屬實(shí)。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
顧躍海違反操作規(guī)程,在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān),設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤離合器調(diào)整桿,致使顧躍海的衣物被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住,連同身體隨設(shè)備一起轉(zhuǎn)動,頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動機(jī)上受傷。
(二)間接原因。
1.安全管理不到位。唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),也未配備安全管理人員,致使安全管理不到位,沒有組織召開班前會,也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng),安全檢查走過場,隱患排查不力,對拔絲機(jī)未設(shè)置安全防護(hù)的隱患未及時采取有效措施。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠安全教育培訓(xùn)不到位,從業(yè)人員未經(jīng)崗前培訓(xùn)進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素以及違反操作規(guī)程作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調(diào)查,并依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報(bào)謊報(bào)事故行為查處辦法的通知》(安監(jiān)總政法〔2011〕91號)第三條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,認(rèn)定唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“3·8”機(jī)械傷害事故是一起因違章操作、安全管理和教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的瞞報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
?。ㄒ唬ο嚓P(guān)責(zé)任人員的處理建議。
1.顧躍海,男,唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠拔絲工,負(fù)責(zé)拔絲工作。未經(jīng)三級安全教育上崗作業(yè),對危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足,違反操作規(guī)程,在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān),設(shè)備仍在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整正在運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備,導(dǎo)致事故發(fā)生,對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2.王文宇,男,唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠主要負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)和安全管理工作。安全管理不到位,沒有組織召開班前會,也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng),對現(xiàn)場工作缺乏檢查,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,未按規(guī)定對上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn),對此次事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任,對事故瞞報(bào)負(fù)有責(zé)任,建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查,報(bào)豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇上年度收入30%即4500元整罰款的行政處罰;依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十三條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇上年度收入100%即1.5萬元整罰款的行政處罰,兩項(xiàng)合并處罰款1.95萬元整。
?。ǘκ鹿守?zé)任單位的處理建議。
唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠安全管理不到位,未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),也未配備安全管理人員,對現(xiàn)場工作缺乏檢查,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,未按規(guī)定對上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,對事故瞞報(bào)負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十四條第二款的規(guī)定,建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠20萬元罰款的行政處罰,依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條第一款的規(guī)定,建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠200萬元罰款的行政處罰;兩項(xiàng)合并處罰款220萬元整。
六、事故防范及整改措施
?。ㄒ唬┨粕绞胸S潤區(qū)鑫宇線材廠要深刻汲取事故教訓(xùn),認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查,及時發(fā)現(xiàn)各類事故隱患并將其消除在萌芽狀態(tài)中,隱患未完成整改的,絕對不允許生產(chǎn)。
(二)唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程,要立即設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),配備安全管理人員。
(三)唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要加強(qiáng)安全管理,尤其要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,為職工提供一個安全的作業(yè)環(huán)境。同時要合理組織勞動分工,完善重點(diǎn)崗位作業(yè)人員互保制度。
(四)唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要切實(shí)加強(qiáng)對從業(yè)人員的 “三級安全教育”培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程,杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生,從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識和能力。
(五)唐山市豐潤區(qū)白官屯鎮(zhèn)要全面、徹底地排查轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在的各類安全生產(chǎn)隱患和安全問題,強(qiáng)化安全措施,及時消除各類隱患,解決存在的問題,堵塞安全漏洞,有效防范各類事故的發(fā)生?!?/p>