2009年1月31日17時30分，酒泉鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司不銹鋼熱軋分廠生產(chǎn)甲班進(jìn)行粗軋機(jī)換輥作業(yè)時發(fā)現(xiàn)粗軋機(jī)出口清輥器故障。故障由粗軋機(jī)械點檢員賈某組織檢修公司人員處理，19時30分故障處理完畢，同時賈某告知粗軋機(jī)主操作工劉某某故障處理完畢可以推輥。推輥前由粗軋副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班長任某共同確認(rèn)軋機(jī)周圍及內(nèi)部是否具備推輥條件。王某某進(jìn)入軋機(jī)內(nèi)檢查、李某某站在支撐輥操作側(cè)軸承座上確認(rèn)工作輥軌道提升裝置上是否有氧化鐵皮、任某在旁邊觀察。在李某某發(fā)現(xiàn)有氧化鐵皮并動手開始清理的同時，劉某某操作工作輥軌道液壓提升裝置，開始了軌道提升動作，任某某發(fā)現(xiàn)后立即喊停但為時已晚，李某某的左手已經(jīng)被擠在軌道提升裝置與機(jī)架之間。經(jīng)醫(yī)院確診，事故造成李某某左手食指近端第一節(jié)、中指近端第一節(jié)、第二節(jié)骨折，軟組織嚴(yán)重挫傷，環(huán)指近端第一節(jié)骨裂。

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1、劉某某違章操作和李某某違章作業(yè)是造成本次事故的主要原因。粗軋機(jī)主操劉某某違反不銹鋼廠《職工安全確認(rèn)制》5.3.9的規(guī)定，在啟動設(shè)備前沒有進(jìn)行設(shè)備本體以及設(shè)備周圍是否具備啟機(jī)條件的安全確認(rèn);違反熱軋分廠軋區(qū)危險源辨識及控制措施第43條：“推輥前軋機(jī)操作工必須確認(rèn)軋機(jī)內(nèi)是否有人”的規(guī)定;違反粗軋主操《安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第4條：“推輥時軋機(jī)內(nèi)不能有人”的規(guī)定;地面操作工李某某違反本崗位《換輥作業(yè)安全操作規(guī)程》5.2.1條：“立輥、工作輥2米以內(nèi)嚴(yán)禁人員停留”的規(guī)定。

2、熱軋分廠各級管理人員對安全管理制度、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的落實監(jiān)督檢查不到位，沒有從以往事故中真正吸取教訓(xùn)。本廠安全管理制度《職工安全確認(rèn)制》、《安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》、《生產(chǎn)、點(巡)檢、檢修掛牌制度》和熱軋分廠的《換輥作業(yè)安全操作規(guī)程》中都有相關(guān)規(guī)定，而在現(xiàn)場的運行作業(yè)長、主操、副操對違章操作和無序作業(yè)沒有及時制止。而且對具體作業(yè)過程中存在的主操組織協(xié)調(diào)問題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時發(fā)現(xiàn)并得到有效杜絕，作業(yè)過程失控。

3、熱軋分廠領(lǐng)導(dǎo)、安全主管沒有從2008年11月4日張?zhí)┳媸鹿手姓嬲〗逃?xùn)，沒有“舉一反三”的認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對相關(guān)安全管理制度不落實的問題、具體作業(yè)過程中崗位主操在組織協(xié)調(diào)方面存在的問題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時發(fā)現(xiàn)并得到有效杜絕。

4、《熱軋作業(yè)區(qū)粗軋臺上主操安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中沒有對軋機(jī)內(nèi)檢查和清理氧化鐵皮或其它雜物的作業(yè)活動制定詳細(xì)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)制定不細(xì)操作性不強(qiáng)。

5、安全互保不到位。沒有達(dá)到《酒鋼(集團(tuán))公司班組安全管理標(biāo)準(zhǔn)》中“互相提醒、互相照顧、互相監(jiān)督、互相保證”的安全管理要求。

6、設(shè)備上的氧化鐵皮或其它雜物的清理方法，在相關(guān)作業(yè)文件中沒有明確規(guī)定，導(dǎo)致各班組在具體作業(yè)時做法不統(tǒng)一、不規(guī)范。

1、完善軋區(qū)清理氧化鐵皮或其它雜物時的安全操作規(guī)程，明確規(guī)定在進(jìn)行該類作業(yè)時采用水沖和輔助工具同時使用的作業(yè)方式，禁止直接用手接觸軋機(jī)設(shè)備和輥道。

2、立即著手細(xì)化完善安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并組織相關(guān)管理技術(shù)人員對作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)真審核。

3、強(qiáng)化和規(guī)范全廠各崗位主操、運行作業(yè)長在當(dāng)班期間的指揮和協(xié)調(diào)作用，杜絕無指揮和無序作業(yè)。

4、以此事故為例，“舉一反三”做好事故預(yù)防工作，根據(jù)不同的崗位不同的工種，對全廠所有職工進(jìn)行安全教育，真正從本次事故中吸取教訓(xùn)，提高職工“我要安全”的自我保護(hù)意識。

5、全廠各相關(guān)生產(chǎn)崗位增加“禁止操作”和“設(shè)備巡檢”兩種標(biāo)志牌，規(guī)范相關(guān)作業(yè)活動。

6、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，充分發(fā)揮專業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和分廠各級管理人員的安全監(jiān)督、檢查作用，及時發(fā)現(xiàn)和制止職工違章行為，杜絕違章作業(yè)。