1、事故詳細(xì)經(jīng)過
　　2009年8月9日，13：00時(shí)，某公司焦化廠三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照計(jì)劃進(jìn)入檢修時(shí)間。當(dāng)班作業(yè)長王某安排熄焦車駕駛員呂某到3#焦?fàn)t檢測熄焦車滑線，并囑咐檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)。同一時(shí)間，甲班焦線生產(chǎn)組長張某安排刮板機(jī)崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布袋使用情況；當(dāng)時(shí)張某說2#刮板壓輥有損壞的，需要找鉗工處理，張某同意，并囑咐做好配合與監(jiān)護(hù)（事后調(diào)查檢修中心、檢修中心未接到此項(xiàng)檢修要求）。13：20分，當(dāng)熄焦車檢測完滑線后由東向西行進(jìn)，行至爐間臺(tái)時(shí)，呂某聽到有人喊停車，立即剎車，下車檢查情況，發(fā)現(xiàn)刮板機(jī)崗位工張某頭部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。當(dāng)班作業(yè)長隨后用對(duì)講機(jī)匯報(bào)當(dāng)班作業(yè)長王某，王某初步判斷為右腿骨折，馬上撥打120急救中心電話，同時(shí)將現(xiàn)場情況匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及焦化廠調(diào)度室，并調(diào)用車輛，將傷者送至人民醫(yī)院救治。
2、事故原因分析
直接原因：
　　張某安全意識(shí)不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，擅自進(jìn)入熄焦車軌道。
間接原因：
　?。?）、熄焦車瞭望不好。由于設(shè)計(jì)原因，熄焦車由東向西行駛時(shí)，車廂完全擋住熄焦車司機(jī)的視線。
　　（2）、焦化廠各級(jí)管理人員對(duì)員工管理不嚴(yán)格，導(dǎo)致員工勞動(dòng)組織紀(jì)律性渙散，自行其事，是此次事故的一個(gè)管理原因。
　　（3）、作業(yè)長和班組長對(duì)設(shè)備狀況底數(shù)不清，檢修工作安排不詳細(xì)。同時(shí)未能了解和落實(shí)檢修項(xiàng)目，任聽員工自行其說，是此次事故的又一個(gè)管理原因。
3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
　?。?）、把熄焦車運(yùn)行區(qū)域用護(hù)欄進(jìn)行封閉，禁止熄焦車司機(jī)以外人員進(jìn)入。
　　（2）、熄焦車運(yùn)行區(qū)域增設(shè)安全警示標(biāo)志。
　?。?）、和自動(dòng)化結(jié)合，確定是否可以安裝在本區(qū)域使用的可視探頭進(jìn)行全過程監(jiān)控。
　?。?）、對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提高員工危險(xiǎn)辨識(shí)能力和控制危險(xiǎn)發(fā)生的能力。