2016年2月26日，膠南市匯豐水泥制品廠（以下簡稱“匯豐水泥廠”）發(fā)生一起混砂機機械傷害致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失40多萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，組成了由區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、黃島區(qū)公安分局、區(qū)總工會、藏南鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員參加的黃島區(qū)事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

匯豐水泥廠，注冊于2011年8月23日，個體工商戶，經(jīng)營場所位于黃島區(qū)藏南鎮(zhèn)小馬家疃，由管付娟與崔松國共同經(jīng)營，正式生產(chǎn)時間為2014年7月份，主要制作、零售水泥制品（荷蘭磚），年產(chǎn)荷蘭磚2000余平方米，事發(fā)時有雇員7人。

（二）生產(chǎn)布局及工藝流程

生產(chǎn)現(xiàn)場布局:從南向北依次是一臺PLD800型自動配料機、一臺S114C碾輪式混砂機、一條混砂料輸送帶、一臺荷蘭磚成型機。緊鄰混砂機西側(cè)有一磚混水泥上料平臺，混砂機東側(cè)有一蓄水池，通過輸水管與混砂機相連接。

生產(chǎn)工藝流程:工人先啟動混砂機，再打開石粉配料機的開關(guān)，配料機通過傳送帶向混砂機里自動添加石料，添加到一定量后，配料機自動停止加料，之后工人站在水泥上料平臺上，用鉤子將水泥袋拖到上料平臺，再用鐮刀將水泥袋打開，用人工搬的方式將水泥倒入正在運轉(zhuǎn)的攪拌機中，一次加2袋水泥?；旌狭霞油旰?，啟動加水泵向混砂機內(nèi)加水，自動控制水量。攪拌完成后，人工打開混砂機下方出料口擋板，再打開輸送帶開關(guān)，將攪拌好的水泥混合物輸送到成型機成型，當混砂機里的料出完后，關(guān)上混砂機下方出料口擋板，再打開配料機開關(guān)，如此一直循環(huán)下去。整個過程中攪拌機一直運轉(zhuǎn)，此操作過程由水泥加料工一人完成。

發(fā)生事故的混砂機及水泥上料平臺情況：發(fā)生事故的S114C碾輪式混砂機，是事故單位2015年10月份更換的，從青島盛坤達機械有限公司采購的。經(jīng)調(diào)查，青島盛坤達機械有限公司未能提供生產(chǎn)此種設(shè)備的國家或行業(yè)設(shè)計標準、產(chǎn)品鑒定合格證?；焐皺C轉(zhuǎn)動部位未安裝防護設(shè)施。

混砂機開口朝上，直徑186厘米，高140厘米；水泥上料平臺為磚混結(jié)構(gòu)，平臺長、寬、高分別為360厘米、270厘米、100厘米，混砂機上沿距離水泥上料平臺22厘米。

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??????????????????????????????? 圖1 混砂機與上料平臺

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二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

諸城市林家村村民鄧培華與同村張世潔、鄧培福三人經(jīng)管付娟的客戶張新華介紹，于2016年2月23日來到匯豐水泥廠，沒有簽訂勞動合同，只是口頭協(xié)議每天100元工資，工資月結(jié)。

2月24日、25日，鄧培華干刷漆、碼磚等雜活。25日晚，張世潔說各崗位大家輪換干干，明天鄧培華替換鄧培福干添加水泥的活。

2月26日上午上班時，鄧培福向鄧培華口頭描述了一下混砂機的操作流程后，鄧培華開始工作。下午5點多，成型機崗位操作工陳宿軍聽到混砂機那邊有人“哎呦”一聲，他覺得應該是出事了，就趕緊過去，看到鄧培華頭朝上，上半身靠著混砂機的幫，下半身埋在料里，嘴里往外出血。陳宿軍立即關(guān)閉混砂機電源，之后跑到南邊辦公室向崔松國和管付娟匯報情況，崔松國跑出來安排工人將混砂機中的料往外鏟，并將攪拌齒卸下來，然后把鄧培華從中抬出，期間管付娟撥打了“120”急救電話,“120”醫(yī)護人員趕到后對鄧培華進行搶救，因胸部外傷搶救無效，當場死亡。管付娟覺得事情比較大，隨即撥打了“110”報警電話。

（二）現(xiàn)場處置情況

接“110”通知后，黃島區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局及藏南鎮(zhèn)人民政府等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時趕赴事故現(xiàn)場進行處置，并按照規(guī)定做好保護現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。

（三）善后工作

事故發(fā)生后，區(qū)政府責成藏南鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至3月1日善后賠償工作均已完成、遺體火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失40多萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組依據(jù)現(xiàn)場情況及有關(guān)人員的詢問，對事故發(fā)生的直接原因分析如下：水泥加料平臺與混砂機上沿距離為22厘米，水泥加料平臺與混砂機之間未設(shè)置安全防護設(shè)施，混砂機也未設(shè)置安全防護設(shè)施，添加水泥操作過程中，混砂機一直不停運轉(zhuǎn)，存在操作工人落入混砂機內(nèi)并受到傷害的危險性，所以未按《機械安全基本概念與設(shè)計通則 第2部分技術(shù)原則》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1條,《機械安全 進入機械的固定設(shè)施 第3部分樓梯、階梯、和護欄》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2條規(guī)定設(shè)置防護裝置，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、匯豐水泥廠未建立安全生產(chǎn)責任制；未制定安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程；未在有較大危險因素的制磚場所設(shè)置安全警示標志；未對從業(yè)人員進行安全教育和培訓就安排鄧培華、張世潔、鄧培福三人上崗作業(yè)；未開展事故隱患排查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、經(jīng)營者管付娟不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，不熟悉生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任，對本單位存在的安全隱患及風險不具備辨識能力。

3、藏南鎮(zhèn)橫河第二社區(qū)、小馬家疃村對轄區(qū)企業(yè)排查不細致。藏南鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會辦公室下發(fā)《落實好全省安全生產(chǎn)工作會議精神，著力穩(wěn)定我鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢》的通知，要求“各社區(qū)、各村要對轄區(qū)內(nèi)有生產(chǎn)經(jīng)營活動的企業(yè)、作坊進行一次梳理行動，仔細摸底，詳實記錄，確保不疏漏”。但是藏南鎮(zhèn)橫河第二社區(qū)、小馬家疃村落實企業(yè)排查工作不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)并上報生產(chǎn)經(jīng)營單位存在的安全隱患。

4、藏南鎮(zhèn)安監(jiān)辦在打非治違工作中沒有做到全覆蓋，沒有將匯豐水泥廠納入監(jiān)管也是原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）匯豐水泥廠。未能落實安全生產(chǎn)主體責任，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對鄧培華進行安全生產(chǎn)教育培訓即安排其上崗工作，未開展事故隱患排查工作，未設(shè)置防護裝置，對事故的發(fā)生負有主要責任。區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局已依法對匯豐水泥廠下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（青黃安監(jiān)管現(xiàn)決[2016]sg-1號），責令暫時停產(chǎn)停業(yè)整頓；同時建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)予以行政處罰。

（二）王永忠，橫河第二社區(qū)主任；楊萍萍，社區(qū)網(wǎng)格員；豐建國，包村干部；劉美生，小馬家疃村黨支部書記；丁建寶，小馬家疃村村主任。落實企業(yè)排查工作不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)并上報匯豐水泥廠存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由藏南鎮(zhèn)黨委、政府對上述五人給予誡勉談話，責成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（三）趙慶園，藏南鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任。開展打非治違工作不徹底，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議由藏南鎮(zhèn)黨委、政府對其給予誡勉談話，責成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

匯豐水泥廠要深刻吸取此次事故教訓，嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓合格后，方可安排其上崗工作，及時排查、消除生產(chǎn)現(xiàn)場的安全隱患，嚴防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）嚴格落實“屬地”管理責任

藏南鎮(zhèn)人民政府要配備與轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管相適應的安監(jiān)執(zhí)法力量，對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位進一步開展摸底排查工作，依法制定年度執(zhí)法檢查計劃，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的原則，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，防止安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（三）嚴格落實行業(yè)主管部門監(jiān)管責任

建議區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局對匯豐水泥廠存在的叉車未按規(guī)定檢測、叉車司機未取得特種設(shè)備作業(yè)證的違法行為進行查處；對青島盛坤達機械有限公司的產(chǎn)品及其使用的起重設(shè)備是否符合國家或行業(yè)標準進行監(jiān)督檢查。