一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2005年7月7日8：50左右，磷復(fù)肥NPK片區(qū)運(yùn)行二班班長(zhǎng)杜波根據(jù)生產(chǎn)情況通知?jiǎng)趧?wù)工班長(zhǎng)李開(kāi)松安排勞務(wù)工到二樓添加返料，李開(kāi)松接到通知后便安排一樓添加返料人員張紹華、趙忠富、江書(shū)紅到二樓，杜波在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)其安排任務(wù)：從1#埋刮板機(jī)頭裝肥到運(yùn)到2#埋刮板機(jī)頭添加，并安排孫昌榮、李景超分別為作業(yè)負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人。8：50左右張紹華去找鐵鍬，返回時(shí)從埋刮板上跨越，因1#埋刮板機(jī)旁積肥較多，張?jiān)诳缭綍r(shí)不小心將左腳踏入埋刮板250×300mm觀察孔內(nèi)（防抽負(fù)，用膠皮蓋?。?，造成左小腿脛骨骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：車間因生產(chǎn)不穩(wěn)定，返料過(guò)多，埋刮板機(jī)旁積肥較多，觀察孔未用鐵板蓋住并固定。
（二）人的不安全行為：勞務(wù)工張紹華安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力差，沒(méi)有從安全路線通行，而是圖方便省事，違章從埋刮板上跨越，從而導(dǎo)致受傷。
（三）管理因素：車間安全教育、管理不到位，項(xiàng)目分工不合理，管理人員未安排合適人員在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)和監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)安全措施檢查落實(shí)不力。
三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：對(duì)于埋刮板等相關(guān)設(shè)備，觀察孔必須用鐵板固定，并掛牌警示。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：清理運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備上的東西，必須先停皮帶、斷電、驗(yàn)電，并在啟動(dòng)按鈕上掛“禁止啟動(dòng)”牌。設(shè)備運(yùn)行時(shí)，禁止人體任何部位接近或接觸運(yùn)轉(zhuǎn)部位。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：強(qiáng)化對(duì)班組特別是對(duì)勞務(wù)工和新工的安全教育，進(jìn)一步組織學(xué)習(xí)安全管理制度和事故案例，組織培訓(xùn)并進(jìn)行考試，合格后才能上崗，提高員工的安全意識(shí)和工作責(zé)任心。