一、事故經(jīng)過：
　　2005年3月21日中班，煤棒工段操作工發(fā)現(xiàn)19#皮帶跑邊，運(yùn)行班長楊菊通知煤棒小組長王容發(fā)，王容發(fā)等人正在檢修棒機(jī)，遂安排19#皮帶包機(jī)工王祖德去檢查后再做處理。王祖德在未通知操作工、皮帶機(jī)未停運(yùn)未斷電、未落實(shí)監(jiān)護(hù)人等安全措施的情況下擅自作業(yè)，造成右臂被卷入皮帶，現(xiàn)場操作工聽到喊聲才迅速斷電，維修工割斷皮帶后將王祖德被壓手臂拉出，送向宜都一醫(yī)院，診斷為右臂肱骨骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：作業(yè)現(xiàn)場場地狹窄，皮帶機(jī)未停運(yùn)未斷電，且設(shè)備按鈕遠(yuǎn)離作業(yè)現(xiàn)場，
（二）人的不安全行為：王祖德在未與操作工聯(lián)系、19#皮帶未停運(yùn)、未斷電、未落實(shí)監(jiān)護(hù)人等安全措施的情況下違章作業(yè)。
（三）管理因素：1、維修班疏于日常安全管理，且在安排此項(xiàng)工作時(shí)人員安排不合理，未安排監(jiān)護(hù)人，作業(yè)前未進(jìn)行危害辨識(shí)；2、事業(yè)部對員工的安全教育、安全培訓(xùn)不深入，安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不到位，對于皮帶機(jī)的檢修未制定詳細(xì)的作業(yè)指導(dǎo)書。
三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：對所有皮帶機(jī)按鈕進(jìn)行整改。在皮帶機(jī)經(jīng)常檢修、調(diào)試的運(yùn)轉(zhuǎn)部位附近設(shè)置緊急停車按鈕。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：加強(qiáng)員工的思想教育，調(diào)整其對待工作、對待安全、對待生活的態(tài)度，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，變被動(dòng)的要我安全為我要安全。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：深入推行安全工作標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，補(bǔ)充、完善皮帶機(jī)等設(shè)備的檢修作業(yè)指導(dǎo)書，規(guī)范各類檢修作業(yè)。