2016年10月28日20時(shí)47分許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約95萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、嶗山公安分局、中韓街道辦事處、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理意見和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司
住所：青島高科技工業(yè)園海爾工業(yè)園內(nèi)
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經(jīng)理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊(cè)資本：貳拾叁億日元
公司類型：有限責(zé)任公司（中日合資，日方控股55%）
經(jīng)營范圍：空氣調(diào)合機(jī)及其零部件生產(chǎn)，機(jī)電設(shè)備安裝
（二）安全管理情況
建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；公司有從業(yè)人員800余人，配備了3名專職安全管理人員；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員經(jīng)過安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)；特種作業(yè)人員持證上崗；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期演練；脹管機(jī)操作工經(jīng)過“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后上崗作業(yè)。隱患排查治理制度落實(shí)不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)計(jì)方面存在的安全隱患，未制止和糾正從業(yè)人員的違章行為。
（三）6.35無收縮脹管機(jī)情況
該設(shè)備位于三菱重工海爾一樓一期熱交換器（以下簡(jiǎn)稱“熱交”）生產(chǎn)車間，為立式布置，設(shè)備由底座、導(dǎo)柱、油缸、液壓站、擴(kuò)口調(diào)整裝置、工件裝夾裝置、電控箱等幾部分組成。電控部分采用PLC控制，觸摸屏顯示，是通過液壓傳動(dòng)將脹桿和脹頭插入熱交換器的銅管中,使銅管進(jìn)行塑性變形。
運(yùn)行程序：先將4片空調(diào)熱交放在專用模具里面，再放上管板，關(guān)上擋板門，然后雙手同時(shí)按動(dòng)雙聯(lián)開關(guān)，轉(zhuǎn)臺(tái)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)臺(tái)先旋轉(zhuǎn)到后側(cè)進(jìn)行脹管，然后轉(zhuǎn)到前側(cè)進(jìn)行擴(kuò)口，完成后，手動(dòng)取下前面的4片熱交，再放4片熱交，脹管機(jī)重復(fù)之前的運(yùn)轉(zhuǎn)。該脹管機(jī)為新機(jī)器，處于試運(yùn)行中，一名操作工負(fù)責(zé)1臺(tái)脹管機(jī)的運(yùn)行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2016年10月28日20時(shí)許，三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司制造部熱交作業(yè)班夜班操作工劉振輝與早班張少許進(jìn)行了交班。在事故發(fā)生前，劉振輝操作脹管機(jī)作業(yè)時(shí)，由于熱交未放置到位，出現(xiàn)熱交彎曲情況，導(dǎo)致?lián)醢骞潭ㄩT接近開關(guān)接觸不良；車間監(jiān)控器顯示，20時(shí)46分，劉振輝按動(dòng)三次雙聯(lián)開關(guān)，轉(zhuǎn)臺(tái)不動(dòng)；20時(shí)47分，劉振輝進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，用一個(gè)內(nèi)六角5號(hào)扳手將放熱交的擋板固定門接近開關(guān)合上，設(shè)備開始轉(zhuǎn)動(dòng)；20時(shí)47分08秒，劉振輝被設(shè)備擠住，因車間內(nèi)噪音較大，各工作崗位距離較遠(yuǎn)，車間其他工人未發(fā)現(xiàn)劉振輝被設(shè)備擠住；21時(shí)20分，發(fā)卡管機(jī)操作工杜文欣從旁邊走過時(shí)發(fā)現(xiàn)劉振輝半蹲在擴(kuò)管機(jī)前側(cè)左面，靠著立柱和定位塊，面朝東側(cè)，脖子被定位塊卡在立柱上，左手拿著一個(gè)內(nèi)六角5號(hào)扳手，右手空手下垂；21時(shí)21分杜文欣轉(zhuǎn)到設(shè)備后側(cè)進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)劉振輝被卡住，杜文欣立即呼叫車間其他工人趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，施救人員先將機(jī)器背面的防護(hù)欄打開，然后拆下機(jī)器的定位塊；21時(shí)26分將劉振輝解救下來，杜文欣把劉振輝抱到地面平躺放置，并給劉振輝做心肺復(fù)蘇。
事故發(fā)生后，總務(wù)課課長辛悅波、設(shè)備保全課課長滕文勝、總務(wù)課安保組長盧瑞寧和公司領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，辛悅波向總經(jīng)理坂本正彥進(jìn)行了報(bào)告，公司隨即宣布立即啟動(dòng)《三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司傷亡事故應(yīng)急處置預(yù)案》?，F(xiàn)場(chǎng)工人及時(shí)打了120急救電話，約20分鐘后，120急救人員趕到，經(jīng)醫(yī)生檢查后確認(rèn)劉振輝已死亡。9時(shí)50分許，盧瑞寧向嶗山公安分局、嶗山區(qū)安監(jiān)局報(bào)告了事故情況，嶗山區(qū)安監(jiān)局按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)了事故。
區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，中韓街道辦事處、嶗山區(qū)安監(jiān)局等部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人和工作人員在接到報(bào)告后相繼趕往事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司作業(yè)長葛敬壽進(jìn)行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成1人死亡（詳細(xì)信息見附件2），直接經(jīng)濟(jì)損失約95萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
脹管機(jī)操作工劉振輝違反了公司脹管機(jī)設(shè)備安全操作規(guī)程：設(shè)備進(jìn)行模具安裝及設(shè)備維修時(shí)，必須按下主控制柜急停開關(guān)與安全門取件處急停開關(guān)（保證2個(gè)急停開關(guān)都被按下），并懸掛警示標(biāo)志牌才能進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部，出現(xiàn)設(shè)備故障必須立即上報(bào)班組長，由班組長通知設(shè)備保全人員進(jìn)行維修，嚴(yán)禁私自拆除和維修設(shè)備保護(hù)裝置的規(guī)定。劉振輝在設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，未通知設(shè)備保全維修人員進(jìn)行維修，在未斷電、未按下急停狀態(tài)下進(jìn)入設(shè)備內(nèi)進(jìn)行維修，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏，未及時(shí)制止和糾正一線工人的違章操作行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新設(shè)備前門光幕非全程保護(hù)的問題，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。
2、公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理坂本正彥，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除脹管機(jī)存在的安全隱患，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。
綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)定該事故是一起因從業(yè)人員違反操作規(guī)程，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）責(zé)任認(rèn)定
1、劉振輝，違反了公司《脹管機(jī)設(shè)備安全操作規(guī)程》第5條第3項(xiàng)的規(guī)定，違章作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉振輝已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)的規(guī)定，未及時(shí)制止和糾正一線工人的違章操作行為；違反了《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位使用新設(shè)備，未完全了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除脹管機(jī)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司，違反了安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)和第二十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣二十萬元至五十萬元整的行政處罰。
三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩次以上人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故且超過年度安全生產(chǎn)考核控制指標(biāo)，建議根據(jù)《青島市安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》，上報(bào)青島市政府安全生產(chǎn)委員會(huì)將三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司列入青島市安全生產(chǎn)黑名單。
2、坂本正彥，作為公司主要負(fù)責(zé)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司要依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度，對(duì)在該起事故中負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員做出嚴(yán)肅處理，并將處理情況報(bào)嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司要克服松懈麻痹思想，對(duì)脹管機(jī)等所有生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，對(duì)設(shè)備本質(zhì)安全方面要及時(shí)改進(jìn)，防止人員隨意進(jìn)入，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類事故再次發(fā)生。
（二）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（三）三菱重工海爾（青島）空調(diào)機(jī)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”的要求，并將具體落實(shí)情況書面報(bào)嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
（四）負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門要加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管、監(jiān)察力度，特別是對(duì)規(guī)章制度、安全責(zé)任的落實(shí)情況和生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的“三違”現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為必須依法嚴(yán)肅處理。