一、事故簡況
??? 66kV××變電站10kV豐樂甲線長南干長泉分20號帶泉園電氣化小區(qū)1號箱式變壓器轉(zhuǎn)代至2號箱式變壓器、3號箱式變壓器，66kV長青變電站10kV長大線經(jīng)長大3號開閉站送電至泉園電氣化小區(qū)3號箱式變壓器，受電斷路器在分位。7月3日6時40分，××供電分公司配電高壓工程師趙××接到該分公司區(qū)調(diào)電話“××變豐樂甲線B相接地”后即組織查找故障。7時30分，趙××、運(yùn)行班長趙××及巡線員玄××，從長南干l40號開始向小號側(cè)查找，9時左右初步判斷長泉分20號所帶負(fù)荷設(shè)備存在接地。經(jīng)與調(diào)度配合后，判斷接地故障在泉園電氣化小區(qū)l號箱式變壓器進(jìn)線電纜及以下設(shè)備，于是通知電纜巡視人員張××來現(xiàn)場查找故障。約在10時12分張××到達(dá)現(xiàn)場，在趙××的監(jiān)護(hù)下，登上長泉分20號桿對1號箱式變壓器進(jìn)線電纜頭驗(yàn)電后，在電纜頭引流線處掛高壓接地線一組。然后張××下桿后與趙××去1號箱式變壓器處進(jìn)行故障檢查，發(fā)現(xiàn)l號箱式變壓器至2號箱式變壓器聯(lián)絡(luò)開關(guān)柜內(nèi)A相避雷器崩碎，B相支持絕緣子燒壞，此時，查找電纜故障的趙××也來到1號箱式變壓器，故障處理結(jié)束后，三人研究認(rèn)為用此斷路器送電存在不安全隱患，即決定將箱式變壓器內(nèi)接地刀閘拉開，斷路器推入柜內(nèi)并先合上，再由××變電站送電(即將長泉分20號桿地線拆除，由調(diào)度將豐樂甲線停電后，由作業(yè)人員操作合上長泉分20號隔離開關(guān)，再由調(diào)度下令從66kV××變電站用豐樂甲線斷路器送電)。約l2時左右，三人一同來到長泉分20號桿下，張××戴好安全帽、線手套后，登上長泉分20號桿，系好安全帶，當(dāng)時，趙××在桿下監(jiān)護(hù)，趙××準(zhǔn)備地線拆除后與調(diào)度聯(lián)系將豐樂甲線停電，以便合桿上電纜隔離開關(guān)。l2時20分，當(dāng)張××將接地線從電纜引流線上摘下，放到固定電纜支架小橫擔(dān)上后，突然觸電，趙××等人上桿緊急救下，由l20急救車送××軍區(qū)總醫(yī)院治療，經(jīng)搶救無效于7月4日12時50分死亡。線路來電原因是：××供電分公司修理班人員奚××、劉××在處理長青街52甲樓沒電的用戶報修通知，當(dāng)查到泉園電氣化小區(qū)3號箱式變壓器時發(fā)現(xiàn)該箱式變壓器的受電開關(guān)柜有電，斷路器在分位，在沒有認(rèn)真查清故障原因，也不清楚3號箱式變壓器和2號、l號箱式變壓器的運(yùn)行方式的情況下，誤判斷為3號箱式變壓器受電斷路器跳閘，將該箱式變壓器違規(guī)合上送電，經(jīng)2號箱式變壓器、1號箱式變壓器反送電至長泉分20號桿電纜處。
二、事故原因及暴露問題
??? (1)作業(yè)人員張××沒有按規(guī)定與拆除接地線的電纜頭保持足夠的安全距離，暴露出部分作業(yè)人員在故障處理時存在嚴(yán)重的習(xí)慣性違章行為。趙××違章指揮，安排作業(yè)人員超出故障搶修范圍無票作業(yè)，暴露出管理人員存在違章指揮行為。
??? (2)作業(yè)人員在此次故障處理過程中，安全措施布置不完善，未在聯(lián)絡(luò)斷路器操作把手加鎖或懸掛警示標(biāo)示牌，暴露出作業(yè)人員自我防護(hù)意識不強(qiáng)。
??? (3)該分公司配電系統(tǒng)圖與現(xiàn)場實(shí)際不符，設(shè)備標(biāo)志不全，設(shè)備缺陷管理不規(guī)范，運(yùn)行人員巡視不認(rèn)真。暴露出生產(chǎn)技術(shù)管理不細(xì)、不嚴(yán)，運(yùn)行管理工作混亂無序。
??? (4)修理人員對系統(tǒng)不熟，查找報修故障不認(rèn)真，操作職責(zé)不清，有章不循，暴露出該分公司生產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)工作不到位，管理制度不全，規(guī)定不細(xì)。
??? (5)該分公司檢修、修理、運(yùn)行的工作界限分工不明確，沒有明確的故障處理規(guī)定和程序，信息傳遞不暢，暴露出該分公司生產(chǎn)管理無序，生產(chǎn)指揮系統(tǒng)制度不健全。
??? (6)該分公司對箱式變壓器中存在嚴(yán)重缺陷的GzG一10型不能正常操作的斷路器，沒有采取防范措施，落實(shí)反事故技術(shù)措施計劃不力，設(shè)備管理粗放。
(7)此次事故暴露出××供電公司沒有認(rèn)真落實(shí)“2003．9．23”觸電死亡事故整改措施，導(dǎo)致重復(fù)事故發(fā)生。
三、防范措施
??? (1)公司及各生產(chǎn)單位重新修訂切實(shí)可行的防人身傷害的具體措施和管理制度。
??? (2)在總結(jié)己開展標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，編制并完善標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書，重點(diǎn)抓好配電標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作。
??? (3)針對“7．3”事故暴露出的問題，并結(jié)合“9．23”事故的整改要求，對每個供電分公司的生產(chǎn)流程和安全管理進(jìn)行一次逐項(xiàng)檢查和評估。
??? (4)制訂配電專業(yè)非正常作業(yè)和故障查找的安全措施方案及注意事項(xiàng)，規(guī)范作業(yè)人員的作業(yè)行為。
??? (5)加強(qiáng)對配電系統(tǒng)非計劃停電作業(yè)、修理作業(yè)等零散現(xiàn)場的安全組織技術(shù)措施執(zhí)行情況的抽查、考核，開展標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，堵塞安全管理的薄弱環(huán)節(jié)。
??? (6)各配電生產(chǎn)單位立即對配電條圖、配電系統(tǒng)圖進(jìn)行全面、逐條線路核實(shí)，發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)場實(shí)際不符的，立即整改。在年底前補(bǔ)齊各種配電設(shè)備標(biāo)志。
??? (7)立即對10kV配電網(wǎng)接線方式進(jìn)行詳細(xì)檢查、核實(shí)，并對環(huán)網(wǎng)線路的解列開關(guān)進(jìn)行統(tǒng)計。立即將在配電變電站中的環(huán)網(wǎng)線路解列開關(guān)改設(shè)在柱上或開閉站內(nèi)，所有環(huán)網(wǎng)線路的解列開關(guān)必須由調(diào)度掌握并指揮其運(yùn)行方式，解列開關(guān)操作把手插入孔應(yīng)加鎖或懸掛警示標(biāo)志。
??? (8)7月15日前建立各類開關(guān)操作權(quán)限管理制度及事故處理流程，在7月底前制定公司配電生產(chǎn)技術(shù)管理制度，進(jìn)一步明確運(yùn)行、檢修、修理人員職責(zé)，規(guī)范配電管理。
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