一、事故簡況
6月12日8時30分，工作負責人付×帶領(lǐng)4名工作班成員在××變電站進行油斷路器更換工作；工作負責人張××帶領(lǐng)第二作業(yè)組作業(yè)人員焦××、王××持另一張工作票進行10kV北大線(線路停電)和宏遠線電流互感器更換工作。9時10分，工作許可人賈××和操作隊值班負責人張××按工作票項目向工作負責人付×籠統(tǒng)交代了現(xiàn)場情況，并辦理了工作許可手續(xù)，付×帶領(lǐng)工作組成員學習工作票后開始更換斷路器工作。l3時00分，張××作業(yè)組工作結(jié)束，工作票辦理結(jié)束。張××、焦××、王××加入付×工作組。付×按工作票向三人交待工作地點、工作內(nèi)容和帶電部位，并籠統(tǒng)指出北大線等4條線路乙隔離開關(guān)線路側(cè)帶電。l5時，操作負責人孟××帶領(lǐng)李××、王×拆除了北大線線路側(cè)地線。l5時30分北大線負荷由桃源路二次變電所10kV北極線帶出，電源反送到北大線乙隔離開關(guān)線路側(cè)。在10kV系統(tǒng)運行方式改變后，操作人員沒有采取有效的防范措施。l5時35分，電力檢修公司付×工作組當日工作結(jié)束，并辦理工作票工作間斷手續(xù)。6月13日8時50分，付×工作組復工繼續(xù)作業(yè)，工作許可人賈××和值班負責人張××向工作負責人付×仍然籠統(tǒng)交代：“安全措施沒變，10kV l段各配電出線乙隔離開關(guān)線路側(cè)均帶電”，沒有指出北大線乙隔離開關(guān)位置，也沒有在北大線開關(guān)柜下間隔做安全措施；工作負責人付×沒有認真查看作業(yè)現(xiàn)場和提出疑問，工作負責人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成員也沒有人提出疑問，工作組8名成員就開始作業(yè)。付×安排王××等五人更換1號電容器、北大線等8組油斷路器操動機構(gòu)。9時40分左右，王××進入北大線開關(guān)柜[GG。1A(F)．070]下間隔時，碰到北大線乙隔離開關(guān)線路側(cè)發(fā)生觸電?，F(xiàn)場人員立即聯(lián)系線路停電后將王××救出，并送往××市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，10時03分經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。
二、事故原因及暴露問題
(1)工作負責人沒認真查勘作業(yè)現(xiàn)場，不掌握北大線乙隔離開關(guān)具體位置，沒有檢查核對安全措施是否滿足拆除隔離開關(guān)操動機構(gòu)的工作需要，便指揮現(xiàn)場作業(yè)。
(2)工作票簽發(fā)人對作業(yè)設(shè)備不熟悉，對北大線乙隔離開關(guān)的位置未掌握，簽發(fā)了一張不合格的工作票。
(3)值班負責人、工作許可人沒有檢查出工作票中的錯誤，沒有針對北大線開關(guān)柜與其他出線開關(guān)柜結(jié)構(gòu)不同的情況布置符合現(xiàn)場工作需要的安全措施。
三、防范措施
(1)要認真執(zhí)行作業(yè)安全組織技術(shù)措施計劃。電氣作業(yè)必須按規(guī)定編寫作業(yè)安全組織技術(shù)措施計劃，運行維護單位和檢修施工單位審批前必須到現(xiàn)場查勘，核實清楚，在滿足保證作業(yè)安全的情況下方可審批，上級審批人員要嚴格把關(guān)。
(2)必須在開工前一天組織作業(yè)人員學習已審批的措施計劃，否則不準開工作業(yè)。
(3)認真執(zhí)行工作票制度。工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人要認真履行工作票制度，現(xiàn)場交待工作時，對工作票中所列各項內(nèi)容要認真交待，尤其對作業(yè)中的危險點及注意事項要認真分析和交待，不清楚和沒有可靠的安全措施堅決不能作業(yè)，現(xiàn)場改變運行方式時必須重新履行工作票手續(xù)。
?