一、事故經(jīng)過?
??????? 某年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。
???????? 凌晨1時37分48秒，3號發(fā)電機--變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認自動主汽門是否關(guān)閉，并確認轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關(guān)閉”)，向曹磊詢問有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開啟主汽門，并將汽機熱工聯(lián)鎖保護總開關(guān)切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。
??????? 黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時，出現(xiàn)機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調(diào)查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉(zhuǎn)速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動主汽門，同時將同步器復(fù)位，但機組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又數(shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉(zhuǎn)速為4500r/min 。
???????? 約1時40分左右，3號機組發(fā)生超速飛車。隨即-聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設(shè)備和系統(tǒng)進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽外網(wǎng)的電動門關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。
??????? 二、事故原因
??????? （一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關(guān)閉，是機組超速飛車的主要直接原因。
??????? （二）運行人員在發(fā)電機差動保護動作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動門后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關(guān)閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。
??????? （三）在事故處理中，司機曹磊在關(guān)閉抽汽電動門時沒有確認閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實際處于開啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。
??????? 三、事故原因分析
??????? 為分析原因，調(diào)查組反復(fù)多次進行了以下工作：1、現(xiàn)場觀測、取證；2、查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設(shè)備；5.對關(guān)鍵設(shè)備和電汽機熱工保護系統(tǒng)進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：
???????? (一)通過對事故當事人的調(diào)查表明，3號機超速飛車是發(fā)生在復(fù)位低壓調(diào)壓器時。根據(jù)對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關(guān)閉。證實3號機超速飛車是由于逆止閥無法關(guān)閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。
???????? 1.機組在保護動作后，自動主汽門、調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速升到3159r/min后，最低轉(zhuǎn)速降至2827r/min，歷時約3分鐘，這說明自動主汽門、調(diào)速汽門是嚴密的，該調(diào)節(jié)系統(tǒng)動作正常。
???????? 2.發(fā)電機差動保護動作，機組轉(zhuǎn)速上升到3159r/min，后降至最低時2827r/min；機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15.6mm，高壓調(diào)速汽門沒有開啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到3300r/min；打閘后，自動主汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為4500r/min；經(jīng)現(xiàn)場確認：自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉嚴密。說明主汽系統(tǒng)對機組超速沒有影響。
???????? 3.通過現(xiàn)場設(shè)備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關(guān)閉嚴密。