時(shí)間：2004年9月13日
　　一、事件經(jīng)過(guò)
　　2004年9月13日13：42分，運(yùn)行二值汽機(jī)主值王懷勇令零米值班員胡新明進(jìn)行密封油泵輪換工作(#2機(jī)組的密封油泵SU084切換為SU083運(yùn)行)，稍微關(guān)閉SU083出口門，準(zhǔn)備啟動(dòng)備用泵SU083;零米值班員胡新明到就地誤將運(yùn)行密封油泵SU084出口門關(guān)小，造成密封油母管壓力由1.25MPa急劇下降至0.894Mpa，備用交流油泵SU083和備用直流密封油泵SU085聯(lián)啟，密封油母管壓力升至1.4MPa，主值王懷勇在沒(méi)有確定核實(shí)聯(lián)泵原因的情況下輕易的進(jìn)行了停止聯(lián)動(dòng)油泵的操作，因油壓低聯(lián)鎖保護(hù)閉鎖聯(lián)動(dòng)油泵沒(méi)有停止，繼續(xù)維持該系統(tǒng)運(yùn)行，隨即，當(dāng)值相關(guān)人員積極查清原因，得以及時(shí)處理。本次事件沒(méi)有影響機(jī)組負(fù)荷及正常運(yùn)行。
　　二、原因分析
　　1、零米值班員胡新明得到主值命令輪換油泵操作后，按正常操作對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，但對(duì)關(guān)小密封油泵出口門的操作沒(méi)有明白操作目的，同時(shí)也沒(méi)有提出操作異議，到就地后沒(méi)有認(rèn)真核實(shí)運(yùn)行與備用油泵，在關(guān)小密封油泵SU084出口門時(shí)沒(méi)有認(rèn)真考慮操作的后果及危險(xiǎn)性，操作時(shí)也沒(méi)有用對(duì)講機(jī)與單元認(rèn)真核實(shí)操作內(nèi)容，盲目進(jìn)行錯(cuò)誤操作是導(dǎo)致本次誤操作的直接原因。
　　2、主值王懷勇命令零米值班員進(jìn)行密封油泵輪換試驗(yàn)時(shí)，按密封油泵輪換操作票規(guī)定要求就地值班員只需要進(jìn)行油泵啟動(dòng)前檢查，不需要關(guān)小輪換泵出口門，但王懷勇考慮減少啟動(dòng)油泵時(shí)因壓力波動(dòng)對(duì)系統(tǒng)的影響，采取關(guān)小輪換備用泵出口門的方式啟動(dòng)油泵。隨意擴(kuò)大操作票工作范圍沒(méi)有得到值長(zhǎng)的批準(zhǔn)，同時(shí)也沒(méi)有對(duì)零米值班員明確關(guān)小出口門操作的目的以及應(yīng)注意的危險(xiǎn)點(diǎn)，是導(dǎo)致本次誤操作的間接原因。
　　三、暴露問(wèn)題
　　1、發(fā)電部對(duì)本單位的日常安全管理工作還有待于加強(qiáng)，沒(méi)有很好的落實(shí)各級(jí)人員的安全責(zé)任及各項(xiàng)規(guī)程制度，安全生產(chǎn)管理及人員的培訓(xùn)工作還沒(méi)有落到實(shí)處。
　　2、發(fā)電部對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作抓的力度不夠，存在著安全管理漏洞，事故預(yù)想及危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作還需加強(qiáng) 。
　　3、發(fā)電部及運(yùn)行二值日常專業(yè)培訓(xùn)工作不到位，培訓(xùn)工作還存在漏洞。
　　4、當(dāng)班值長(zhǎng)、副值長(zhǎng)對(duì)于本班的變工況操作不夠重視，沒(méi)及時(shí)提出操作的相關(guān)安全要求以及操作應(yīng)注意的安全事項(xiàng)，同時(shí)也沒(méi)有按規(guī)定實(shí)施監(jiān)護(hù)工作現(xiàn)場(chǎng)的指揮和監(jiān)護(hù)不力。
　　5、個(gè)別值班員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“操作票制度”、“操作前分析危險(xiǎn)制度”，專業(yè)技術(shù)、技能水平及責(zé)任心還有待于提高。同時(shí)也充分暴露出部分職工執(zhí)行規(guī)程制度隨意大、專業(yè)水平低、工作責(zé)任心差、操作前事故預(yù)想不到位、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足等問(wèn)題，“安全第一”的思想還沒(méi)有真正落到實(shí)處。
　　四、防范措施
　　1、發(fā)電部要強(qiáng)化本部門的日常安全管理工作，落實(shí)各級(jí)人員的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)程制度，把安全生產(chǎn)管理及人員培訓(xùn)工作真正落到實(shí)處。
　　2、發(fā)電部應(yīng)杜塞安全管理漏洞，加強(qiáng)針對(duì)性的事故預(yù)想及危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，把“預(yù)防為主”切實(shí)提到日常重要工作上來(lái)，抓實(shí)抓好。
　　3、專業(yè)和當(dāng)班值長(zhǎng)、副值長(zhǎng)對(duì)于本專業(yè)、本單位的變工況操作應(yīng)給予足夠的重視，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指揮、監(jiān)護(hù)，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。
　　4、嚴(yán)格要求各值值班員執(zhí)行“操作票制度”、“操作前分析危險(xiǎn)制度”、“四關(guān)四對(duì)照制度”，利用專門的技術(shù)培訓(xùn)及專項(xiàng)演習(xí)活動(dòng)，提高職工專業(yè)技術(shù)素質(zhì)及技能水平，使職工心中真正樹(shù)立起“安全第一”的思想意識(shí)。
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