2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位，計控處一名儀表工在維修一氣動蝸桿式切斷球閥時，發(fā)生C0中毒，經(jīng)搶救無效死亡。

一、事故經(jīng)過
2000年12月12日凌晨0時30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動蝸桿式切斷球閥出現(xiàn)故障，凈化工段當(dāng)班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)。班長電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場去查找故障，騰某在操作室操作開關(guān)配合，過了一會，騰某出去聽趙某說閥門出現(xiàn)故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。凌晨5時左右，當(dāng)班另一名儀表工許某發(fā)現(xiàn)趙某不在，就往凈化等部門打電話詢問，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經(jīng)診斷，確認(rèn)已死亡。

二、事故原因分析
事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調(diào)查小組及善后小組，調(diào)查取證。分析原因。經(jīng)分析認(rèn)為事故原因?yàn)镃0中毒，具體原因如下：
(1)5A氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴(yán)，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有1．6MPa的壓力，造成高濃度的C0泄露，致使正在現(xiàn)場拆卸氣源的儀表工趙某中毒；
(2)儀表工趙某安全防范意識較差，按規(guī)定進(jìn)行此類作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)有2人以上，趙某卻獨(dú)自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒有監(jiān)護(hù)人，沒有任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規(guī)定明確要求，“到有毒有害區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，必須同時有2人以上，或必須有監(jiān)護(hù)人，必須佩戴必要的防護(hù)器材，采取一定的安全措施”；
(3)公司當(dāng)班值班長在得知凈化工段出現(xiàn)問題時，沒有引起高度重視，未及時到現(xiàn)場進(jìn)行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當(dāng)班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個重要原因。

三、防范措施
1．嚴(yán)格實(shí)行工作票制度。今后，無論做任何工作，都要認(rèn)真辦理工作票，凡無工作票作業(yè)，一律視為違章作業(yè)。
2．強(qiáng)化中夜班調(diào)度工作，中夜班由調(diào)度長組織各裝置值班長及公司崗檢人員，安排布置中夜班的安全生產(chǎn)工作。
3．公司幾個重要生產(chǎn)崗位，安裝監(jiān)控器，使調(diào)度中心能夠隨時掌握各崗位的狀況。
4．各主要分廠、公司設(shè)專職安全主任，設(shè)跟班安全監(jiān)督員，專門負(fù)責(zé)各班的安全工作。
5．公司幾處危險部位，定為禁區(qū)，設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，配備齊全安全防護(hù)器材，凡進(jìn)入禁區(qū)作業(yè)，必須佩戴防護(hù)器材，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定。
6．加強(qiáng)安全、設(shè)備、工藝管理，杜絕跑、冒、滴、漏。7．加大安全、工藝、技術(shù)等全方位的教育力度，提高員工的整體素質(zhì)。
8．強(qiáng)化各專業(yè)管理部門的管理職能，加大管理力度。
9．加強(qiáng)對各級領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任心教育，提高各級領(lǐng)導(dǎo)干部的安全素質(zhì)和對安全工作的責(zé)任感。黨、政、工、團(tuán)齊抓共管，共同搞好公司的安全生產(chǎn)工作。