2001年1月9日，寧夏某化工公司氮肥廠造汽車間因氣柜入口水封房內(nèi)有一氧化碳等有毒氣體，造成取樣的2名監(jiān)護人員中毒死亡。直接經(jīng)濟損失11萬元。為查清事故原因，吸取教訓(xùn)，防止同類事故的再次發(fā)生，由各有關(guān)部門組織調(diào)查組，對此次事故進行了詳細(xì)的調(diào)查取證。

1．事故經(jīng)過
2001年1月9日4時，造氣車間檢修后進入制貧氣階段，5時50分左右，車間主任安排3名職工到氣柜頂關(guān)放空并采氣體樣，同時，又安排2名人員在地面監(jiān)護。7時40分，到氣柜關(guān)放空的3人下來未看見監(jiān)護的2人，7時50分車間主任發(fā)現(xiàn)監(jiān)護的2人未回來，馬上到氣柜周圍去檢查，發(fā)現(xiàn)氣柜水封房門開著，進去發(fā)現(xiàn)2名監(jiān)護人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，車間主任立即找人進行救援，將2人送至醫(yī)院，搶救無效死亡。

2．事故原因分析
通過對事故現(xiàn)場的勘查、分析，并對當(dāng)班職工和車間領(lǐng)導(dǎo)的查問取證，經(jīng)分析認(rèn)為：
(1)水封房檢修項目完成以后，要定期向水封箱內(nèi)加水和放水，防止凍壞管線和閥門，水封箱直通排污閥，裝在底部水平位置上，因而，在該閥門閥體內(nèi)形成積水而結(jié)冰有雜物，該閥門并未完全關(guān)閉，在送氣過程中，隨35度左右的氣體通過水封箱進入氣柜的過程中，該閥門體內(nèi)結(jié)冰逐漸融化，雜物被吹掉，造成有毒有氣體泄漏。
(2)監(jiān)護人張某、楊某安全防范意識較差，沒有遵守公司《安全工作手冊》中“在有毒物質(zhì)場所作業(yè)時，必須佩戴勞保用具；必須有人監(jiān)護”的規(guī)定和“進入水封房作業(yè)，必須有人監(jiān)護”的警示，屬違章作業(yè)。
(3)一氧化碳在水中有一定溶解度，當(dāng)進氣柜氣體中的水冷凝下來以后，從水封溢流口排出后，水中溶解的毒物釋放出來，成為毒物來源的一個重要途徑。
(4)造氣車間氣柜進口水封房為半地下式結(jié)構(gòu)，由于天氣寒冷，車間怕凍壞設(shè)施，水封房地封閉較嚴(yán)，房內(nèi)通風(fēng)差，又沒有通風(fēng)設(shè)施，水封箱及小水封等設(shè)施裝在地平面1．8m以下，泄漏和釋放出的有毒氣體聚集在水封房內(nèi)不易擴散。

3．事故預(yù)防措施
為防止事故重復(fù)發(fā)生，本著“四不放過”原則，聯(lián)合調(diào)查組會同該公司安全技術(shù)人員提出以下措施：
(1)查隱患、堵漏洞，針對冬季安全生產(chǎn)的特點和裝置正在開工時情況，在全廠范圍內(nèi)開展冬季安全大檢查。凡安全防護設(shè)施不齊全者，安全部門下發(fā)隱患整改通知單，限期整改。
(2)對水封房進行技術(shù)改造。待裝置大檢修時完成，徹底消除事故隱患，在技術(shù)改造完成以前，為保證安全，在水封房加裝軸流風(fēng)機，強制通風(fēng)，恢復(fù)南、北兩個窗戶，設(shè)置警示牌，重申進入水封房的勞動保護和監(jiān)護規(guī)定。
(3)對全廠職工進行安全教育，利用班前會或安全例會，在全廠進行一次安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)安全規(guī)章制度，學(xué)習(xí)安全規(guī)程和安全常識，結(jié)合各自崗位深刻反思，并寫出心得體會。