河南省某紙業(yè)公司紙漿池窒息重大死亡事故
2001年10月6日15時(shí)許，河南省某紙業(yè)有限公司造紙車間6號(hào)紙漿池發(fā)生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。直接經(jīng)濟(jì)損失26萬(wàn)余元。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團(tuán)控股股份制企業(yè)，共投資200余萬(wàn)元，于2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來(lái)的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經(jīng)有資質(zhì)設(shè)計(jì)部門進(jìn)行設(shè)計(jì)，生產(chǎn)和工藝流程不規(guī)范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。未經(jīng)有關(guān)部門進(jìn)行投產(chǎn)驗(yàn)收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2001年10月6日14時(shí)許，該紙業(yè)有限公司副廠長(zhǎng)黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號(hào)紙漿池內(nèi)的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長(zhǎng)5m、寬4m，容積為50m3的6號(hào)紙漿池內(nèi)后，樊某和何某2人發(fā)現(xiàn)栗某在池內(nèi)沒(méi)有動(dòng)靜，樊某就接著下去看情況，誰(shuí)知樊某下去后也無(wú)聲無(wú)息，這時(shí)何某感覺(jué)到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來(lái)人!出事了!下去2人都沒(méi)出來(lái)！”出于急于救人，何某在喊人的同時(shí)也下到了池內(nèi)。這時(shí)，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)黃某，廠長(zhǎng)黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號(hào)紙漿池頂上。副廠長(zhǎng)黃某一看3人都在池里未出來(lái)，就說(shuō)：“可能是缺氧，馬上往里打清水?！蓖瑫r(shí)，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無(wú)法打水，副廠長(zhǎng)黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長(zhǎng)等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長(zhǎng)被放到紙漿池底部用左手去拉何某時(shí)突然失去知覺(jué)，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長(zhǎng)拉了上來(lái)，這時(shí)，縣中醫(yī)院的急救車已進(jìn)到現(xiàn)場(chǎng)，便急忙把副廠長(zhǎng)抬到急救車上送縣中醫(yī)院搶救。廠長(zhǎng)黃某對(duì)在場(chǎng)的職工說(shuō)：“拿繩子讓我下去!”村長(zhǎng)李某急忙拉住說(shuō)：“別下去了，下去有毒氣?！甭毠儽隳脕?lái)電風(fēng)扇對(duì)著觀察孔往池里吹風(fēng)，同時(shí)又拿鐵錘在池子側(cè)面砸孔。民工常某(倉(cāng)庫(kù)保管員)說(shuō)：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒(méi)說(shuō)完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來(lái)，發(fā)現(xiàn)常某也失去了知覺(jué)，醫(yī)院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時(shí)，池子側(cè)面已砸出一個(gè)大孔，在場(chǎng)的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內(nèi)搶救出來(lái)，急忙送中醫(yī)院搶救。3人因缺氧時(shí)間長(zhǎng)在送醫(yī)院途中死亡，副廠長(zhǎng)黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查和取證，通過(guò)研究分析，認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有以下幾個(gè)方面：
1．紙漿池嚴(yán)重缺氧，職工冒險(xiǎn)進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號(hào)紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個(gè)0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結(jié)構(gòu)。9月30日抽放紙漿后，底部槽內(nèi)還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過(guò)節(jié)”。直到10月6日，槽內(nèi)的紙漿因發(fā)酵，致使池內(nèi)缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內(nèi)導(dǎo)致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內(nèi)還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工無(wú)章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠到事故發(fā)生，全廠未制訂安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)的安全規(guī)章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規(guī)程，上到廠領(lǐng)導(dǎo)下到車間職工均未進(jìn)行過(guò)安全教育培訓(xùn)，只在開會(huì)時(shí)或一些公共場(chǎng)所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導(dǎo)致全廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，職工無(wú)章可循。清理6號(hào)紙漿池時(shí)不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請(qǐng)有資質(zhì)的部門設(shè)計(jì)，擅自土法上馬，不執(zhí)行“三同時(shí)”規(guī)定，失去應(yīng)有的監(jiān)督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門進(jìn)行“三同時(shí)”設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收，自行土法上馬，倉(cāng)促試車投產(chǎn)，使其失去了應(yīng)有的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，不安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改，是這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
四、事故性質(zhì)認(rèn)定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在縣政府支持和有關(guān)部門的配合下，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證工作，經(jīng)調(diào)查組全體成員認(rèn)真分析，一致認(rèn)為這是一起安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現(xiàn)場(chǎng)指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干而造成的重大責(zé)任事故。
五、責(zé)任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識(shí)，盲目進(jìn)入池內(nèi)是導(dǎo)致這起死亡事故發(fā)生的直接責(zé)任者。
2．生產(chǎn)副廠長(zhǎng)黃某，分工負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)計(jì)劃和生產(chǎn)安排及現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，本應(yīng)按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計(jì)劃、安排生產(chǎn)的同時(shí)計(jì)劃、安排安全工作，但其在10月6日14時(shí)安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號(hào)紙漿池時(shí)只要求其將池內(nèi)剩余紙漿清理干凈，未向其3人強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，也未安排專人監(jiān)護(hù)，對(duì)這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3．廠長(zhǎng)黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使全廠安全管理混亂，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4．該集團(tuán)總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)下屬控股的紙業(yè)有限公司沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，建設(shè)項(xiàng)目不執(zhí)行“三同時(shí)”規(guī)定，對(duì)職工不進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全管理混亂等工作監(jiān)督管理不到位，安全觀念淡薄，發(fā)生事故后不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對(duì)全廠進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動(dòng)，整改結(jié)束報(bào)請(qǐng)縣政府有關(guān)部門進(jìn)行“三同時(shí)”審查和竣工投產(chǎn)驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及各崗位的安全操作規(guī)程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎(jiǎng)懲等制度，要明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任。
3．加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作?？h、鎮(zhèn)要加強(qiáng)對(duì)該公司的安全教育工作的指導(dǎo)，中層以上管理人員要接受安全政策法規(guī)教育，對(duì)生產(chǎn)一線職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識(shí)教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，尤其對(duì)特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到持證上崗。
一、企業(yè)概況
該紙業(yè)有限公司是某集團(tuán)控股股份制企業(yè)，共投資200余萬(wàn)元，于2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開始試生產(chǎn)，所用生產(chǎn)原料是回收來(lái)的廢紙，產(chǎn)品是箱板紙。由于該公司在建廠初期未經(jīng)有資質(zhì)設(shè)計(jì)部門進(jìn)行設(shè)計(jì)，生產(chǎn)和工藝流程不規(guī)范，從8月18日到事故發(fā)生一直處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。未經(jīng)有關(guān)部門進(jìn)行投產(chǎn)驗(yàn)收。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2001年10月6日14時(shí)許，該紙業(yè)有限公司副廠長(zhǎng)黃某在造紙車間按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6號(hào)紙漿池內(nèi)的剩余紙漿，安排完后就到別的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后開始工作，栗某從觀察孔下到深2．5m、長(zhǎng)5m、寬4m，容積為50m3的6號(hào)紙漿池內(nèi)后，樊某和何某2人發(fā)現(xiàn)栗某在池內(nèi)沒(méi)有動(dòng)靜，樊某就接著下去看情況，誰(shuí)知樊某下去后也無(wú)聲無(wú)息，這時(shí)何某感覺(jué)到事情不妙，急忙大聲呼喊：“快來(lái)人!出事了!下去2人都沒(méi)出來(lái)！”出于急于救人，何某在喊人的同時(shí)也下到了池內(nèi)。這時(shí)，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)黃某，廠長(zhǎng)黃某和其他職工聽到喊聲都急忙跑到了6號(hào)紙漿池頂上。副廠長(zhǎng)黃某一看3人都在池里未出來(lái)，就說(shuō)：“可能是缺氧，馬上往里打清水?！蓖瑫r(shí)，有人急忙拔打了急救電話120。水泵一開，水管破裂，無(wú)法打水，副廠長(zhǎng)黃某便用三角帶捆住自己的腰，讓廠長(zhǎng)等2人拉住三角帶將自己放下去救人。副廠長(zhǎng)被放到紙漿池底部用左手去拉何某時(shí)突然失去知覺(jué)，什么也不知道了。上邊的人急忙把副廠長(zhǎng)拉了上來(lái)，這時(shí)，縣中醫(yī)院的急救車已進(jìn)到現(xiàn)場(chǎng)，便急忙把副廠長(zhǎng)抬到急救車上送縣中醫(yī)院搶救。廠長(zhǎng)黃某對(duì)在場(chǎng)的職工說(shuō)：“拿繩子讓我下去!”村長(zhǎng)李某急忙拉住說(shuō)：“別下去了，下去有毒氣?！甭毠儽隳脕?lái)電風(fēng)扇對(duì)著觀察孔往池里吹風(fēng)，同時(shí)又拿鐵錘在池子側(cè)面砸孔。民工常某(倉(cāng)庫(kù)保管員)說(shuō)：“我身體輕，讓我下去吧!”眾人又用繩子系住常某的腰將其慢慢地住池子里放，只聽常某喊：“拉繩……”，一句話沒(méi)說(shuō)完就不出聲了，上面的人便急忙把常某拉了上來(lái)，發(fā)現(xiàn)常某也失去了知覺(jué)，醫(yī)院的急救人員急忙給常某輸上氧氣進(jìn)行搶救。此時(shí)，池子側(cè)面已砸出一個(gè)大孔，在場(chǎng)的職工才相繼把栗某、樊某、何某3人從紙漿池內(nèi)搶救出來(lái)，急忙送中醫(yī)院搶救。3人因缺氧時(shí)間長(zhǎng)在送醫(yī)院途中死亡，副廠長(zhǎng)黃某、民工常某2人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。
三、事故原因分析
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查和取證，通過(guò)研究分析，認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有以下幾個(gè)方面：
1．紙漿池嚴(yán)重缺氧，職工冒險(xiǎn)進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)是這起事故發(fā)生的直接原因。6號(hào)紙漿池為密閉型容器，在頂部留有一個(gè)0．5m
×0．6m的觀察孔，底部為兩邊高、中間低槽形結(jié)構(gòu)。9月30日抽放紙漿后，底部槽內(nèi)還存有厚約200mm的紙漿，接著全廠放假回家“過(guò)節(jié)”。直到10月6日，槽內(nèi)的紙漿因發(fā)酵，致使池內(nèi)缺氧。職工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情況下，就盲目進(jìn)入池內(nèi)導(dǎo)致窒息死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。(注：池內(nèi)還可能有有毒氣體硫化氫。)
2．安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工無(wú)章可循，安全技術(shù)素質(zhì)低，指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干，是這起事故發(fā)生的主要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月份建廠到事故發(fā)生，全廠未制訂安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)的安全規(guī)章制度及各生產(chǎn)崗位的安全操作規(guī)程，上到廠領(lǐng)導(dǎo)下到車間職工均未進(jìn)行過(guò)安全教育培訓(xùn)，只在開會(huì)時(shí)或一些公共場(chǎng)所講講要注意安全生產(chǎn)而已，導(dǎo)致全廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，職工無(wú)章可循。清理6號(hào)紙漿池時(shí)不懂安全技術(shù)，指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。
3．不請(qǐng)有資質(zhì)的部門設(shè)計(jì)，擅自土法上馬，不執(zhí)行“三同時(shí)”規(guī)定，失去應(yīng)有的監(jiān)督檢查是發(fā)生這起事故的重要原因。該紙業(yè)有限公司從2001年3月12日破土動(dòng)工，8月18日開始試生產(chǎn)，直到事故發(fā)生的10月6日，未經(jīng)相關(guān)部門進(jìn)行“三同時(shí)”設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收，自行土法上馬，倉(cāng)促試車投產(chǎn)，使其失去了應(yīng)有的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，不安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改，是這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
四、事故性質(zhì)認(rèn)定
“10·6”死亡事故發(fā)生后，事故調(diào)查組在縣政府支持和有關(guān)部門的配合下，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘察，有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證工作，經(jīng)調(diào)查組全體成員認(rèn)真分析，一致認(rèn)為這是一起安全生產(chǎn)觀念淡薄，沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，職工安全技術(shù)素質(zhì)低，現(xiàn)場(chǎng)指揮者盲目指揮，操作者冒險(xiǎn)蠻干而造成的重大責(zé)任事故。
五、責(zé)任劃分
1．職工栗某、樊某、何某3人安全技術(shù)素質(zhì)低，缺乏安全意識(shí)，盲目進(jìn)入池內(nèi)是導(dǎo)致這起死亡事故發(fā)生的直接責(zé)任者。
2．生產(chǎn)副廠長(zhǎng)黃某，分工負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)計(jì)劃和生產(chǎn)安排及現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，本應(yīng)按照“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，在計(jì)劃、安排生產(chǎn)的同時(shí)計(jì)劃、安排安全工作，但其在10月6日14時(shí)安排職工栗某、樊某、何某3人清理6號(hào)紙漿池時(shí)只要求其將池內(nèi)剩余紙漿清理干凈，未向其3人強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，也未安排專人監(jiān)護(hù)，對(duì)這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3．廠長(zhǎng)黃某，是該紙業(yè)有限公司的法人代表，負(fù)責(zé)公司的全面工作，是該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，不重視安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，不對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使全廠安全管理混亂，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4．該集團(tuán)總經(jīng)理黃某，是該公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)下屬控股的紙業(yè)有限公司沒(méi)有安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，建設(shè)項(xiàng)目不執(zhí)行“三同時(shí)”規(guī)定，對(duì)職工不進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安全管理混亂等工作監(jiān)督管理不到位，安全觀念淡薄，發(fā)生事故后不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
六、事故防范措施
1．該公司要立即停止試生產(chǎn)，對(duì)全廠進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患整改活動(dòng)，整改結(jié)束報(bào)請(qǐng)縣政府有關(guān)部門進(jìn)行“三同時(shí)”審查和竣工投產(chǎn)驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)試生產(chǎn)。
2．迅速建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及各崗位的安全操作規(guī)程，并建立健全安全檢查、教育、考核、獎(jiǎng)懲等制度，要明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任。
3．加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)工作?？h、鎮(zhèn)要加強(qiáng)對(duì)該公司的安全教育工作的指導(dǎo)，中層以上管理人員要接受安全政策法規(guī)教育，對(duì)生產(chǎn)一線職工要采取多種形式進(jìn)行安全知識(shí)教育和安全技術(shù)培訓(xùn)，尤其對(duì)特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到持證上崗。