某500 kV變電站，采用一又二分之一結(jié)線方式，2臺相關(guān)開關(guān)的CT次級接成和電流方式。運行人員在進行其中一組開關(guān)停運倒閘操作過程中，采用先短接后斷開CT端子壓板的操作方式，造成主變差動保護動作，跳主變?nèi)齻?cè)開關(guān)的誤操作事故。?
1 事故經(jīng)過 　
??? 該站1號主變500 kV側(cè)甲開關(guān)，須停役更換操作機構(gòu)的空壓機。調(diào)度令：將1號主變甲開關(guān)從運行改為開關(guān)檢修。由當(dāng)班副值接令并填寫操作票，經(jīng)當(dāng)班正值和值長審核無誤后，接調(diào)令開始操作。操作開始時，由副值操作，正值監(jiān)護，值長及該站另一值班人員進行現(xiàn)場檢查與配合。模擬預(yù)演后，立即進行實際操作，當(dāng)操作到第9項“將1號主變保護屏Ⅰ甲開關(guān)CT端子1SD短接”時，由于副值第一次進行這種CT端子的操作，不熟悉情況，于是正值親自操作，按自己的習(xí)慣方法，將C相CT端子先短接一相，接著拆除一相。在C相操作完畢后，值長來到保護室，認(rèn)為正值的操作方法不對，應(yīng)該先三相短接后，再拆開連片，并親自操作。先用備用連接片將1SD端子全部短接后，再拆除原來的連接片，此時沒有發(fā)生問題。操作第10項：“將1號主變保護屏甲開關(guān)CT端子6SD短接”，此時由值長監(jiān)護，正值操作?！?
??? 當(dāng)正值短接到第三片連接片時，1號主變諧波制動縱差保護動作，高、中、低3側(cè)開關(guān)全部跳閘。?
2 事故直接原因 　
??? 這次事故的直接原因是值班員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，對操作的CT回路不了解，在1號主變差動保護未停用的情況下，采用錯誤的方法短接甲開關(guān)CT次級電流端子，致使運行中的乙開關(guān)CT次級同時被短接，造成差動回路中產(chǎn)生相當(dāng)于負(fù)荷電流二次值的不平衡電流，引起1號主變諧波制動縱差保護動作，使主變開關(guān)跳閘(正確的操作方法應(yīng)該逐一將CT二次側(cè)連片取下，再切至水平短接位置)。?
3 對事故的反思 　
??? 這次事故的經(jīng)過和原因都很簡單，但從事故中暴露出來的問題值得反思。?
3.1 安全意識淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)肅 　
??? 安規(guī)第24條規(guī)定：“操作中發(fā)生疑問，應(yīng)立即停止操作，并向值班調(diào)度或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清問題后，再進行操作”。此次操作中，值長、正值、副值3人均在現(xiàn)場，值長和正值對操作的順序方法已經(jīng)產(chǎn)生疑議，對此在場人員無一人提出中斷操作，也未認(rèn)真思考，更沒有請教技術(shù)人員、翻看圖紙或查閱規(guī)程，把問題弄清后再進行操作。而是盲目指揮、盲目服從、盲目操作，以致錯誤操作方法未能得到糾正，產(chǎn)生了嚴(yán)重的后果。事故暴露出現(xiàn)場人員的安全意識是如此的淡薄，對規(guī)章制度的執(zhí)行是如此的不嚴(yán)肅。從目前發(fā)生的事故來看，人員安全意識談薄，工作中不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，占了所發(fā)生事故的一半以上，這是在安全工作上需要化大力氣的一個主要方面，也是做好安全工作的切入點。?
3.2 習(xí)慣性違章群體化嚴(yán)重 　
??? 這次操作，根據(jù)安排是由副值操作，正值監(jiān)護。但由于副值對CT壓板操作不熟悉，正值不是教操作方法，而是放棄監(jiān)護人的作用，擅自動手操作。當(dāng)值長來到操作現(xiàn)場，對正值的這種違章行為不是給予制止，反而取代操作人和監(jiān)護人，擅自操作，并在隨后的操作中，臨時變更操作人和監(jiān)護人。對這一系列的違章行為，在場人員竟無一人提出疑議，更談不上制止違章行為。目前現(xiàn)場作業(yè)中發(fā)生的違章現(xiàn)象，不光是個體行為，而且存在大量群體違章傾向，這給反違章工作帶來了一定的難度。要防止這種傾向的蔓延，關(guān)鍵在于加強職工的安全意識和遵章守紀(jì)的自覺性，特別要加強對班組長和業(yè)務(wù)骨干的安全意識培育，充分發(fā)揮骨干們遵章守紀(jì)的模范帶頭作用，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍。?
3.3 現(xiàn)場技術(shù)培訓(xùn)不能滿足實際操作的需要 　
??? 雖然在變電站投運前對值班員進行了操作培訓(xùn)，但針對一些較為少見的操作步驟、方法培訓(xùn)不夠；值班人員變動后，對新值班員的培訓(xùn)未能及時跟上。重視操作技能的培訓(xùn)，對理論知識的培訓(xùn)重視不夠，以致值班員對設(shè)備或接線的原理不清，只知其然而不知其所以然。從而導(dǎo)致操作時操作方法不熟悉，對操作中發(fā)生的問題不能正確解決。這個問題，在目前帶有一定的普遍性，從發(fā)生的誤操作事故分析可以看出，每次誤操作事故的產(chǎn)生，并沒有很多的技術(shù)原因，而更多是因人員的責(zé)任心不強，實際操作能力不能滿足需要。因此，必須引起高度重視，重點加強人員現(xiàn)場實際操作技能、操作水平的培訓(xùn)，提高人員的動手能力。?
3.4 管理上存在漏洞，留下了事故隱患 　
??? 該站繼保規(guī)程對這類CT端子的操作有具體要求，明確要將CT端子拆開并短接。但在站內(nèi)的典型操作票中則是“將1號主變保護屏甲開關(guān)CT端子6SD短接”，沒有明確將CT端子拆開，給值班人員的理解和操作帶來疑惑，留下了事故隱患。多次的變電互查、安全檢查，重視了“兩票”的合格率，對操作票的內(nèi)容檢查研究得不夠，這也是需要反思和改進的。要解決這個問題，就要求管理人員在安全管理、技術(shù)管理等方面力戒形式主義，認(rèn)真務(wù)實，切實為生產(chǎn)一線創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。