? 【簡述】1996年1月6日，某發(fā)電廠#1機組由于汽動給水泵故障導(dǎo)致鍋爐滅火，恢復(fù)過程中，由于運行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。?

??? 【事故經(jīng)過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4制粉系統(tǒng)運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。?

??? 21時，汽泵低調(diào)門大幅擺動，并迅速關(guān)至零位，汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，立即手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停#1一次風機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。?

??? 21時05分，盤上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統(tǒng)畫面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。?

??? 21時06分，運行人員啟動#2一次風機并調(diào)整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。?

??? 21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭（表計量程±3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。?

經(jīng)處理#1機組于1月23日3時15分并網(wǎng)。?

??? 【事故原因】?

??? 1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應(yīng)的重要保護投、退規(guī)定。滅火保護投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規(guī)定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時,應(yīng)經(jīng)總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統(tǒng)及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。?

??? 2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎(chǔ)。鍋爐MFT動作后，#1一次風機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，對強行復(fù)位啟動可能造成的嚴重后果預(yù)計不足。盤上MFT復(fù)不了位，說明復(fù)位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能復(fù)位，說明滅火保護裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運行人員的強行復(fù)位給抹殺了。?

??? 3.運行人員習慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”的規(guī)定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi)，爐膛內(nèi)將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。?

??? 4.崗位聯(lián)系、崗位配合，現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統(tǒng)畫面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。點火后，既沒在工業(yè)電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統(tǒng)進行投粉。?

??? 5.違反規(guī)程，盲目操作。規(guī)程規(guī)定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內(nèi)連續(xù)啟動三套制粉系統(tǒng)，向爐內(nèi)投粉且煤量較多。?

??? 6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。?

??? 7.專業(yè)知識培訓(xùn)不夠，缺乏相應(yīng)的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統(tǒng)的專業(yè)知識缺乏了解。?

??? 8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動#2一次風機并調(diào)整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使爐膛內(nèi)積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火打炮的機理。?

??? 9.設(shè)備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規(guī)定100MW及以上機組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護裝置。強調(diào)加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，“#1一次風機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉。”說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統(tǒng)。C：燃油速斷閥不嚴，關(guān)閉后有漏流，給運行人員造成“點火成功”的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復(fù)位，只能在保護柜內(nèi)強制復(fù)位，且OFT復(fù)位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運行人員。?

??? 【防范措施】?

??? 1.完善各種管理制度，并嚴格執(zhí)行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。?

??? 2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。?

??? 3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領(lǐng)，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經(jīng)驗當成必然規(guī)律。?

??? 4.嚴格遵守設(shè)備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規(guī)程規(guī)定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結(jié)果均應(yīng)詳細記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷立即聯(lián)系相關(guān)設(shè)備分場處理。?

??? 5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。?

??? 6.加大設(shè)備缺陷的管理力度，使設(shè)備管理標準化、規(guī)范化、實用化。對影響安全運行的設(shè)備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。?

??? 7.應(yīng)嚴格執(zhí)行《大型鍋爐燃燒管理的若干規(guī)定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規(guī)程》、《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關(guān)規(guī)定。?

??? 8.加強點火油系統(tǒng)的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發(fā)生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關(guān)閉嚴密。?

??? 9.針對設(shè)備及方式方面的薄弱環(huán)節(jié)，完善并認真執(zhí)行安全技術(shù)措施和反事故技術(shù)措施。